Первинна медична документація

  1. Законодавство, яке стверджує форми первинної медичної документації
  2. Оформлення та зберігання медичної документації

Читайте, за заповнення яких форм медичної документації відповідальна медична сестра, як правильно і як довго потрібно зберігати заповнені бланки. Також скачайте бланки медичних форм!

Більшу частину медичної документації Україна, яку ведуть в медустановах, зберігають в архіві. Тому головна медична сестра повинна стежити, щоб вся медична документація в межах її компетенції була правильно оформлена і заповнена відповідно до діючих інструкцій. У закладі повинні бути всі нормативно-правові документи по заявленим спеціальностями: закони, постанови КМУ, накази МОЗ України, стандарти / клінічні протоколи надання медичної допомоги, а також інструкції по заповнених первинної медичної документації.

Читайте:    Рада медичних сестер ЛПЗ: організація і функції   Читайте: " Рада медичних сестер ЛПЗ: організація і функції "

Проконтролюйте, щоб у медичного персоналу був доступ до інформаційних баз. Для цього в закладі повинні бути як електронна система інформаційно-правового забезпечення, так і друковані видання.

У медустановах будь-якої форми власності та підпорядкування з 01.07.2012 застосовують форми первинної медичної документації, затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій относительно їх Заповнення, что Використовують у закладах охорони здоров'я Незалежності від форми власності за та підпорядкування» від 14.02.2012 № 110 (далі - Наказ № 110).

Це такі форми первинної медичної документації:

• № 001 / о «Журнал обліку прийому хворих в стаціонар і відмов в госпіталізації»;

• № 003 / о «Медична карта стаціонарного хворого № _» ;

• № 003-3 / о «Передопераційний огляд анестезіолога і протокол загального знеболювання»;

• № 003-6 / о « Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування і на проведення операції та знеболення »;

• № 005 / о «Лист реєстрації переливання трансфузійних рідин»;

• № 008 / о "Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі»;

• № 009 / о "Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин»;

• № 013 / о «Протокол патологоанатомічного дослідження»;

• № 066 / о «Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, № _»;

• № 025 / о « Медична карта амбулаторного хворого № _ »;

• № 025-2 / о «Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів»;

• № 027 / о « Виписка з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого »;

• № 028 / о «Консультативний висновок спеціаліста»;

• № 030 / о « Контрольна карта диспансерного спостереження »;

• № 035 / о "Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії»;

• № 036 / о " Журнал реєстрації листків непрацездатності »;

• № 037 / о «Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)";

• № 037-1 / о «Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда»;

• № 037-2 / о «Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта»;

• № 039-3 / о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)";

• № 039-4 / о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда»;

• № 039-5 / о "Щоденник обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету)»;

• № 039-6 / о "Щоденник обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету)»;

• № 039-8 / о "Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики»;

• № 043 / о « Медична карта стоматологічного хворого № _ »;

• № 044 / о «Карта хворого, який лікується в фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)";

• № 046 / о "Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень»;

• № 046-1 / о «Журнал обліку технічного обслуговування і ремонту ендоскопічної апаратури»;

• № 048 / о "Журнал реєстрації ультразвукових досліджень»;

• № 050 / о "Журнал запису рентгенологічних досліджень, магніторезонансних томографій»;

• № 069 / о "Журнал запису амбулаторних операцій»;

• № 070 / о « Довідка для отримання путівки на санаторно-курортне лікування »;

• № 074 / о " Журнал реєстрації амбулаторних хворих " ;

форма 086 / о «Медична довідка (лікарський консультативний висновок)";

• № 088 / о «Направлення на МСЕК»;

• № 095 / о «Довідка № _ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу I-IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад».

Читайте:    Документація поліклініки и стаціонару: 5 обов'язкових бланків   Читайте: " Документація поліклініки и стаціонару: 5 обов'язкових бланків "

Втратила чинність форма медичної документації № 039-2 / о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)", затверджена Наказом № 110 (відповідно до наказу МОЗ України «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій относительно їх Заповнення, что Використовують у закладах охорони здоров'я, Які Надаються амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, Незалежності від підпорядкування та форми власності за »від 28.07.2014 № 527).

Форми первинної медичної документації № 003 / о «Медична карта стаціонарного хворого № _» і № 066 / о «Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, № _» (далі - форма № 066 / о), затверджені Наказом № 110, виклали в новій редакції. Окремим додатком до Форми № 066 / о затверджені Коди стаціонарних відділень закладів охорони здоров'я України.

Наказом МОЗ України «Про внесення змін до первинного обліковіх форм та інструкцій относительно їх Заповнення» від 21.01.2016 № 29 затвердили нові форми медичної документації в Україні:

• № 096 / о «Історія вагітності та пологів № _»;

• № 097 / о «Медична карта новонародженого № _».

Слідкуйте за оновленнями нормативно-правової бази, адже щодня втрачають силу або затверджуються нові форми медичної документації.

Читайте:    Журнал обліку Отримання и витрат дезінфекційних ЗАСОБІВ: форма № 290 / о   Читайте: " Журнал обліку Отримання и витрат дезінфекційних ЗАСОБІВ: форма № 290 / о "

Законодавство, яке стверджує форми первинної медичної документації

Потрібно використовувати форми, де враховані профілі закладів охорони здоров'я або вид медичної допомоги. Наприклад, профільні форми медичної документації затверджені такими наказами МОЗ України:

  • «Про затвердження форм облікової статистичної документації, что вікорістовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів» від 26.07.1999 № 184;
  • «Про затвердження форм медичної облікової документації, что вікорістовується в стаціонарах и поліклініках (амбулаторіях)» від 29.12.2000 № 369;
  • «Про затвердження форм медичної облікової документації, что вікорістовується в закладах служби крові» від 07.07.2003 № 301;
  • «Про затвердження форм первинної облікової документації в закладах, что Надаються медична допомога вагітнім, роділлям та породіллям, та інструкцій относительно їх Заповнення» від 13.02.2006 № 67;
  • «Про затвердження форм первинної облікової документації з онкологічної захворюваності та інструкцій относительно їхнього Заповнення» від 10.10.2007 № 629;
  • «Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та невідкладної медичної допомоги України» від 17.11.2010 № 999;
  • «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій относительно їх Заповнення, что Використовують у закладах охорони здоров'я, Які Надаються амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, Незалежності від підпорядкування та форми власності за» від 28.07.2014 № 527.

Читайте:    Стерілізація медичний виробів: внутрішня інструкція   Читайте: " Стерілізація медичний виробів: внутрішня інструкція "

Оформлення та зберігання медичної документації

Під час перевірок контролюючі органи можуть накласти дисциплінарну або адміністративну відповідальність, якщо медична документація зберігається неправильно. Щоб цьому запобігти, слід знати, які журнали потрібно прошивати і скільки часу їх зберігати в архіві.

Пронумерованими, прошитими, завіреними підписом керівника та печаткою установи повинні бути такі журнали:

  • записи висновків лікарсько-консультативної комісії;
  • реєстрації листків непрацездатності;
  • реєстрації переливання трансфузійних рідин;
  • обліку прийому хворих в стаціонар і відмов в госпіталізації (відповідно до Наказу № 110).

Журнали обліку отруйних, сильнодіючих та комбінованих лікарських засобів, що підлягають предметно-кількісному обліку в закладах охорони здоров'я, повинні бути пронумеровані, прошнуровані та засвідчені підписом керівника та печаткою (відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України «Про затвердження Правил віпісування рецептів на лікарські засоби и вироби медичного призначення, Порядку відпуску лікарськіх ЗАСОБІВ и виробів медичного призначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберіга ння, обліку та знищення рецептурних бланків »від 19.07.2005 № 360).

Читайте более:

Новости