УДК: 616.85 - 616.89.

Ганзин І.В.

КР ВНЗ «Інженерно-педагогічний університет».

У статті представлений авторський підхід до когнітивної терапії хворих з обсесивно-компульсивним розладом. Розроблено детальні рекомендації по терапевтичному процесу, актуальні і для пацієнтів, і для психотерапевтів.

Ключові слова: когнітивна терапія, обсесивно-компульсивний розлад.

«Було б куди корисніше вжити сили нашого розуму на те, щоб гідно зносити нещастя, вже трапилися, ніж на те, щоб передбачати нещастя, які ще тільки можуть трапитися»

Франсуа де Ларошфуко

«Максими»

Аналіз сучасного стану виділеної для дослідження проблеми демонструє її високу актуальність, зважаючи на значну складність, багатоаспектність і тривалості терапевтично-реабілітаційних заходів при обсесивно-компульсивном розладі (ОКР), а також недостатню розробленість когнітивних підходів при зазначеному невротичний стан (на відміну від депресивних і тривожно фобічних розладів) [1-17]. Тому, мета цього дослідження полягала в розробці детальної методики когнітивної терапії (КТ) при ОКР, прагматичною, як для колег-психотерапевтів, так і для безпосереднього застосування пацієнтами.

1.Клініко-психопатологічні та феноменологічні особливості ОКР.

ОКР (або невроз нав'язливих станів) - особлива форма неврозу, що характеризується наявністю в клінічній картині обсессий (нав'язливі думки, уявлення, образи) і компульсии (нав'язливі дії, нерідко, органічно пов'язані за змістом з обсессиями). Для обсессий і компульсии характерним є напівавтоматичний характер їх існування - вони погано піддаються свідомому контролю, сприймаються як частина власного «Я», наповнюють негативними емоціями, важкі для усунення, критичного і логічного осмислення викликають інтенсивну тривогу при спробах їх припинення. Для запобігання тривоги, рано чи пізно, пацієнт розробляє ритуали - сувору послідовність певних думок, уявлень, дій, головне завдання яких - нейтралізація, негативних ефектів обсессий. В результаті - пацієнти випадають з повсякденної реальності і чималу частину часу проводять в «паралельному» світі обсессий, компульсии і ритуалів. Тяжкість ОКР (згідно опитувальника Єля - Брауна) визначається кількістю часу на добу, що проводяться хворими в «паралельному» світі.

За характером і змістом обсессии класифікуються на:

- абстрактні (філософські концепції, «вічні» питання, теоретичні проблеми);

- побутові (нав'язливий рахунок, перевірка чого-небудь, фіксація елементів навколишнього світу);

- контрастні (агресивні, блюзнірські, лайливі, брутальні думки, несумісні з морально-етичними цінностями пацієнта, шокуючі);

- фобические (нав'язливі страхи будь-якого змісту).

У свою чергу, компульсии підрозділяються на наступні групи:

- дії по наведенню чистоти (миття та спеціальна обробка рук, прання, прибирання, обмеження контактів з навколишнім світом для запобігання забруднення);

- дії з контролю і регуляції поведінки (перевірка правильності і завершеності будь-яких дій, заборони та обмеження);

- підрахунок і правильність розташування будь-яких об'єктів;

- «чаклунство» речей із збиранням і накопиченням певних предметів;

- дії магічно-захисного характеру.

Важливим елементом виникнення, розвитку та тривалого існування ОКР є включення магічного (архаїчного) мислення. В умовах стресу (конфлікти, психологічні проблеми, хвороби), з яким суб'єкт не може впоратися, відбувається регрес мислення - повернення до форм відображення реальності, характерним для первісної людини і здорових сучасників з забобонно-містичним світоглядом. Для магічного мислення характерні: алогізм, ігнорування причинно-наслідкових зв'язків, суб'єктивна оцінка подій за принципом: «щось трапилося після певної події - значить внаслідок цієї події»; віра в матеріалізацію думок і можливість чудес (неможливих і непояснених речей). Ритуали розвиваються і існують виключно в рамках магічного мислення.

В основі ОКР лежить порушення обміну нейрогормонов (серотоніну, норадреналіну), що призводить до двох, взаємопов'язаним наслідків: підвищення рівня тривоги і зміни нормального протікання розумових процесів. Оскільки обсессии сприймаються як частина «Я» хворого, вони викликають інтенсивні негативні емоції і посилення тривоги. Компульсии і ритуали «магічним» чином тимчасово послаблюють афекти. І обсессии, і компульсии, і ритуали сприймаються пацієнтом як аномальна поведінка (ганебне, прояв особистої слабкості, божевілля), що також веде посилення негативних емоцій і тривоги. Спроби блокувати хворобливе поведінку теж посилюють тривогу. Таким чином, формується порочне коло, в якому будь-які дії пацієнта тільки підсилюють хворобливі прояви. Створюється враження безвиході, невиліковність, безпорадності, «злої долі», власної вини в тому, що відбувається, що веде до аутоагресивних переживань і формує депресивний настрій.

1. Методологія і методики КТ, стосовно терапії ОКР.

КТ - це метод психотерапевтичного впливу на хворобливі переживання, який базується на описі розумових процесів когнітивної психологією і на ряд спеціально розроблених технік для виявлення корекції порушень і спотворень мислення пацієнта. Наводимо короткі характеристики методології та методик КТ.

Когнітивний - значить, пов'язаний з процесом мислення. Елементарної функціональної одиницею цього процесу є каганець. Когніція більше, ніж одинична думка. Це сукупність суджень в рамках окремої простий теми. Когнітивну діяльність розглядають як взаємодія трьох рівнів. Самий поверхневий - довільне мислення «тут і тепер» під контролем і в рамках завдань, поставлених суб'єктом самому собі. Найглибший рівень - переконання (установки) - фундаментальний характер переконань в рамках окремої проблеми (теми, питання). При психічної патології виділяють три основні варіанти глибинних спотворень сприйняття реальності і себе самого: безпорадність, неприйняття і некомпетентність. Зазначені рівні пов'язані проміжними установками, які відображають елементи дисфункциональности глибокого рівня і можуть проявлятися в негативних автоматичних думках. Останні є фундаментом, корінням обсессий. Що ж характерно для автоматичних думок. Вони є частиною «внутрішнього монологу», знаходяться на межі усвідомлення, так як протікають паралельно безпідставного мисленню, короткочасні, фрагментарні, незавершені, спонтанні, нелогічні, можуть носити подібний, символічний характер. Автоматичні думки не піддаються критичному аналізу, сприймаються як справжні, практично не піддаються усвідомленню, вигнання зі свідомості, контролю, мають властивість повертатися в самий невідповідний момент.

Більшими і стійкими когнітивними утвореннями є схеми - системи переконань і правил щодо будь-яких аспектів життєдіяльності. Функції схеми - диференціація, відсів, кодування і інтерпретація інформації. При психічних розладах схеми стають гіпервалентного - надактивними і постійно задіяними, переважають над «здоровими» схемами, легко активізуються будь дрібницею, призводять до порушення адаптації, випадання з реальності. Наявність таких схем є основою систематичного спотворення інформації, що підтримує психічний розлад. В цілому, організація особистості являє ланцюжок різних видів схем: аналітичних, емоційних, мотиваційних, інструментальних, контрольних. Наприклад, при ОКР ланцюжок патологічних схем виглядає наступним чином: негативні автоматичні думки активізують обсессии (аналітична схема), що викликає тривогу і негативні емоції (емоційна схема), а також бажання припинити неприємні переживання (мотиваційна схема) за допомогою компульсии і ритуалів (інструментальна схема) . Всі ці процеси відстежує внутрішня система контролю (контрольна схема), що включає самомоніторінг, самооцінку, саморегуляцію і самопокарання. Негативна оцінка діяльності системою контролю викликає гострі питання і сильні емоції, що змушує дану систему працювати безперервно, в рамках «порочного кола».

Важливим фоном для розвитку ряду психічних розладів є когнітивні помилки - систематичні суб'єктивні спотворення в аналізі інформації і трактуванні фактів. Наводимо когнітивні помилки, властиві ОКР:

- сверхобобщеніе (приклад: «Будь-які сильні і негативні емоції викликають нав'язливості»);

- тунельний зір (фільтр) - всі події розглядаються в рамках обмежень, пов'язаних з ритуалами;

- Катастрофізація (негативні прогнози) - очікування жахливих подій в зв'язку з обсессиями, невиконаними, незавершеними або «неправильними» ритуалами; - персоналізація - прийняття морально-етичної відповідальності за негативний характер обсессий;

- абсолютизація (поляризація) мислення - крайності в умовиводах, що випливають з обсессий;

- повинність - сприйняття обсессий як важливого компонента власного «Я» свого життя, з якими необхідно навчитися співіснувати;

- когнітивний зрушення - найважливіше, базове порушення когнітивних схем, при якому включається превалювання магічного мислення над раціональним.

1. Загальні принципи КТ при ОКР.

КТ є найбільш ефективним видом психотерапії ОКР.

На початковому етапі терапії пацієнт ознайомлюється із загальними принципами та основними поняттями КТ. Потім, на підставі глибокого і всебічного вивчення проблем хворого, вони формулюються в категоріях КТ і представляються у вигляді чотирьох блоків:

- перший - характер проблемної ситуації, викликані нею автоматичні думки і їх наслідки в емоціях і поведінці;

- другий - проміжні і глибинні переконання;

- третій - пошук життєвих подій, що вплинули на обгрунтування помилкового глибинного переконання;

- четвертий - компенсаторні стратегії пацієнта, в тому числі, рітуалізірованное поведінку.

Надалі, складається план терапії, пацієнт навчається ряду спеціальних технік, що включають самомоніторірованіе, самоконтроль, певні тренінги. Обов'язковою є робота з неадаптивними (негативними автоматичними) думками. Вона включає чотири етапи:

1 - ідентифікація - вміння знаходити і правильно кваліфікувати такі думки, встановлювати для них спеціальні фільтри;

2 - віддалення - емоційне вихолощення змісту думок, їх відсторонення від власного «Я»;

3 - перевірка істинності негативних думок шляхом жорсткого логічного аналізу;

4 - заміна негативних переконань адаптивні - які сприяють розв'язанню проблем і глобальному покращенню ситуації.

1. Авторські рекомендації по КТ для пацієнтів з ОКР і психотерапевтів.

Наводимо рекомендації по КТ, розроблені для фахівців і пацієнтів, які спираються на наш досвід лікувально-реабілітаційної роботи при ОКР.

1. Вірити в перемогу.

Невроз виліковний! Хоча ОКР і є найбільш складним для терапії неврозом, все ж, при комплексному підході (медикаменти та психотерапія), хорошому співпраці з лікарем і високої активності пацієнта можливі одужання або тривала і якісна ремісія.

1. Дистанціювати хворобливі переживання від власної особистості.

Головна теза: «нав'язливі думки - це не Я». Вся хвороблива продукція є поломкою нормальних процесів мислення і не відображає особистість пацієнта. Тому він не несе відповідальності за неприємні хворобливі переживання, повинен усвідомлювати їх чужість, безглуздість і ставитися до них як до марної сміття, яке не може ні на що вплинути, який потрібно сприймати спокійно. Зниження значимості хворобливих переживань зменшує їх емоційно-енергетичну насиченість і обсессии легше згасають.

1. Чи не боротися з нав'язливими - а ігнорувати і йти від них.

Неможливо усунути обсессии шляхом активної свідомої боротьби з ними. Зіткнення з нав'язливими підсилює негативні емоції і, в першу чергу,, тривогу, що включає когнітивну схему ОКР, де одні обсессии змінюють інші, з'являються компульсии і захисні ритуали, що підсилює хворобливі прояви, негативні емоції і підриває у пацієнтів віру в одужання. Не варто підживлювати енергією, негативними емоціями хвороба. Чим більше емоцій, ніж сильніше зусилля, - тим більше виражені обсессии, компульсии і ритуали. Ігнорування і відхід від обсессий позбавляє їх енергетичної основи, блокує когнітивні схеми хвороби і нав'язливості загасають.

1. Навчитися терпіти тривогу, психологічний дискомфорт і усувати їх.

Тривога є живильним грунтом, з якої спочатку виникають обсессии, вона підсилює всі прояви ОКР. Хворобливі ритуали спрямовані на зниження тривоги, і тому спроби ігнорувати обсессии і ламати ритуали викликають посилення тривоги. Знання цього факту дозволяє бути до нього підготовленим. Варто тільки деякий час терпіти натиск хвороби, і дуже скоро, тривога сама піде на спад. Щоб легше пережити ці моменти, необхідно опанувати найпростішими методиками психологічної саморегуляції, що дозволяють домагатися заспокоєння, розслаблення, зменшення тривоги, пов'язаного з нею фізичного дискомфорту. До таких методик відносяться релаксація, найпростіші медитативні техніки, дихальні вправи, різні комплекси фізичних вправ, включаючи йогу. Чим активніше і частіше включається вольове протистояння тривозі, - тим швидше і могутніше формується лікувальний рефлекс щодо її усунення.

1. Усвідомлювати вплив магічного мислення і усувати його.

ОКР включає магічне мислення, що є в хворобливі переживання особливим змістом, значенням, можливістю зловісних наслідків і катастроф, позбавляють особу можливості мислити реалістично, використовувати життєвий досвід і підтримку близьких людей. Тому магічне мислення потрібно відключати. Мислити строго, спиратися на логіку, причинно-наслідкові зв'язки, реалізм, здоровий глузд, позитивний досвід (свій і інших хворих) в боротьбі з проблемами. Варто постійно нагадувати собі, що магічне мислення - це помилковий, спотворений погляд на світ, що підтримує прогресування хвороби. Головна сила магічного мислення - ірраціональний страх. Він особливо сильний, коли виникає хаотичний наплив обсессий, їх багато, вони безладні, плутаються, обриваються в шаленій стрибку. Виникає відчуття втрати контролю над своїми психічними процесами, страх зійти з розуму. Це важкий психічний компонент тривоги, з яким можуть впоратися тільки медикаменти. Психологічно в ці моменти собі можна допомогти, якщо згадати, що існує два емоційних стану, включення яких, автоматично блокує страх. Це - сміх і злість. Уміння перетворити жахливе в комічне, поіронізувати над собою, перевести в жарт або просто згадати веселий випадок або забавний анекдот, співзвучні з даною ситуацією. Плюс спортивна злість, злість на ворога, що віднімає час і сили, і впевненість в собі. При цьому варто пам'ятати, що «ОКР - це не Я», щоб не воювати з самим собою, щоб протистояння піднімало бойовий дух, впевненість і самоповагу.

1. Постійно повертатіся до реальності, активно з нею взаємодіяті.

Магічне мислення Включає регресівні (більш прімітівні, дитячі) психологічні захисні Механізми, в результате якіх пацієнт відчуває себе беззахіснім, безпомічнім, маленьким и тікає від реальності, яка наповнена погрозив, де будь-яка дія або об'єкт могут віклікаті до життя обсессии. Пацієнт становится Пасивні и замкнутим. ВІН Цілком зосередженій на Собі и своих переживань. Тривожно зосередження на симптомах хвороби веде до звуження свідомості и трансовому станом за механізмом самогіпнозу. Пацієнт Годін перебуває в паралельній віртуальній, внутрішньої реальності хвороби І, тому, так Важко боротися з ОКР, так нелегко достукатіся до хворого и буті почути. Вихід з цього трансового стану - переорієнтація свідомості на зовнішню реальність, з фіксацією «тут и тепер», активно спрямованостей Увага на Навколишній світ, Бажанов взаємодій, актівної ДІЯЛЬНОСТІ та спілкування. Потрібно заповнити свідомість позитивною або, хоча б, нейтральні інформацією, переорієнтуваті роботу мозком, змусіті собі спілкуватися з будь-ким, но не про хвороби; зайнятися чим-небудь, але не компульсии і ритуалами. Слід навчитися заново сприймати світ, жадібно вбирати всі його нюанси, всіма органами почуттів.

1. Безстрашно усувати ритуали.

Ритуали є ключовою ланкою в роботі когнітивних схем хвороби. Тому для глобальної боротьби з ОКР потрібно мати сміливість ламати ритуали, мужність терпіти тривогу, що підсилюється, тому що хворий боїться змін: «краще відоме погане, ніж невідоме, яке може бути ще гірше». Усунення ритуалів буде найбільш ефективним і значимим, якщо починати блокувати найбільш складні, громіздкі і займають велику кількість часу послідовності думок-образів-дій. Далеко не відразу це буде виходити. Слід запастися витримкою і терпінням. Але коли вийде один раз - тут же сформується новий лікувальний рефлекс і зміцниться, вдосконалюється лікувальна когнітивна схема. Слід особливо підкреслити, що всі пункти, представленої нами в рекомендаціях, лікувальної програми, є ланками і структурними компонентами лікувальної когнітивної схеми. Послідовно ми створюємо і запускаємо «антивірусну програму», яка не тільки виліковує від ОКР, а й надійним стражем на майбутнє, не тільки оберігаючи від рецидивів, але і захищаючи від поломок мислення, помилок, помилок в аналізі та інтерпретації будь-якої інформації. Замість видаляється ритуалу слід виконувати будь-які релаксаційні техніки або занурюватися в реальність.

1. Виявляти і усувати автоматичні негативні думки і помилки мислення.

Негативні автоматичні думки і помилки мислення є важливою ланкою функціонування когнітивної схеми хвороби. Виявлення, критичний аналіз, усунення та заміна помилкових думок на адаптивні - є етапами роботи з цим блоком хвороби. Ознаки автоматичних думок і помилок мислення представлені нами раніше. Слід зазначити складність цього процесу, що вимагає високої концентрації уваги, вміння його перемикати, навичок аналізу і енергії вольових устремлінь для подолання прихованого опору психіки цього процесу. Навички цього етапу роботи, так само як і наступного, освоюються і закріплюються в спільній роботі з психотерапевтом. Але слід особливо підкреслити, що одужання від ОКР, в першу чергу залежить від неухильної самостійної психологічної роботи з усунення хворобливих проявів самого пацієнта.

1. Робота з глибинними хворобливими установками.

Помилки на глибокому, фундаментальному рівні узагальнення є підставою, коренем, з якого виростає ОКР і з якого, в принципі, можуть з'являтися і інші психічні розлади. Тому, для лікування від хвороби і гармонійного життя в майбутньому, обов'язково необхідна опрацювання цього блоку. Це можливо виключно в ході психотерапевтичної роботи з лікарем, яка передбачає глибокі і системні знання про життя пацієнта, особливості його особистості, проблеми. У нашій роботі, на цьому етапі, кращою є когнітивно - аналітична психотерапія - комбінація вищеописаних когнітивних методик з психоаналитическими підходами [18].

10.Развівать позитивне мислення.

Уміння акцентуватися на успіхи в боротьбі з хворобою, нехай навіть самих дрібних і незначних, дуже важливо, особливо на початку лікування, В подальшому, накопичується позитивний досвід підвищує впевненість в остаточній перемозі, зміцнює самоповагу пацієнта. Слід постійно налаштовуватися на оптимістично - реалістичний погляд на процес терапії ( «боротьба нелегка, але перемога буде за нами»), накопичувати і закріплювати позитивні моменти і успіхи. Для цих цілей можна завести щоденник, куди регулярно вносяться тільки успіхи. Процес терапії тривалий, але важливо пам'ятати про те, що кожен день ми відвойовуємо у хвороби енергію, сили, психічне простір, які можемо і повинні спрямувати на розвиток, духовне зростання, активну діяльність, спрямовану, в тому числі, на досягнення позитивних емоцій і життєвих задоволень. За важку роботу і успіхи в ній, пацієнт повинен заохочувати себе тими речами, які несуть задоволення, задоволення, радість творення, наповнюють життя позитивним змістом.

Шановні колеги і дорогі пацієнти! Сил Вам, витримки, терпіння, активної співпраці і взаєморозуміння в процесі терапевтичної боротьби з ОКР. І, безумовно, успіхів у цьому нелегкому процесі, остаточної і беззастережної перемоги над хворобою. Автор дуже сподівається, що його професійний досвід, роздуми, сумніви і аналіз, які послужили основою для цієї статті, розроблені рекомендації будуть корисні і зможуть надати реальну допомогу всім, хто активно займається даною проблемою.

література

1. Saaltsman R., Thaler FH Obsessive-compulsive disorders: a review of the literature. - Amer. Journ. of psychiatry. - 1981 - № - p. 280-286.
2. Феніхель О. Психоаналітична теорія неврозів. - М. «Академічний проект» - 2004. - 846 сторінок.
3. Фрейд З. Нав'язливі дії і релігійні обряди .// Психоаналітичні етюди.- Мінськ - 1997. - стор. 5-17.
4. Goodman WK, Price LH, Rasmusen SA The Yale-Brown obsessive-compulsive scale. - Arch. Gen. Psychiatry 1992 - № 49. - 362-368. Одна тисяча дев'ятсот дев'яносто дві.
5. Jenike MA, Bayer L., Minichiello WE Obsessvie-compulsive disorders: practical management. 3d ed. - Chicago, Mosby Year book. - 1998. p. 5-120.
6. Beck JS Cognitive therapy: Basics and beyond. - NY. - Guilford press. - 1995. p.8-135.
7. Beck AT, Freeman A. Cognitive therapy of personality disorders. NY. - 1990.
8. Wright JJ, Beck AT, Thase M., Ludghate JW Cognitive therapy: overview. - NY. - Guilford press. - 1993. p.3-34.
9. Введення в психотерапію. \ Під ред. Сіднея Блоха. -Амстердам-Київ: Сфера, 1997. -280 с.
10. Куттер П. Сучасний психоаналіз. СПб .: Б.С.К., 1997. -351 с.
11. Рейнуотер Дж. Як стати власним психотерапевтом. -М., 1992. -240 с.
12. Сандлер Дж., Дер.К., Холдер А. Пацієнт і психоаналітик: основи психоаналітичного процесу. -Воронеж: НПО Модек, 1993.
13. Бройтігам В., Крістіан П., Радий М. Психосоматична медицина - М .: ГЕОТАР МЕДИЦИНИ - 1999 г. - 376 с.
14. Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Рідко М.Є. Психотерапія. Психологічні моделі. - СПб «Пітер» - 2009 - с. 395-409.
15. Олександрівський Ю.А. Прикордонні психічні расстройства.- М .: Медицина, 1993.- 399с.
16. Мак-Вільямс Н. Психоаналітична діагностика. Розуміння структури особистості в клінічному процесі. - М «НФ Клас» - 1998 - 480 с.
17. Прохазка Дж., Норкросс Дж. Системи психотерапії. - Сп.б «Прайм. Еврознак ». - М. «Олма прес». - 2005. - 384 с.
18. Ганзин І.В. Обсесивно-компульсивний розлад: психоаналітичний підхід. / Таврійський журнал психіатрії. - Т9, №3 (32) - 2005, с.61-67

Ганзін І.В.

Когнітівна терапія обсесивно-компульсивного розладу.

У статті представлено авторський підхід до когнітівної терапії Хворов з обсесивно-компульсивним розладом. Розроблено детальні рекомендації относительно терапевтичного процесса Актуальні, як для пацієнтів, так и для псіхотерапевтів.

Ключові слова: когнітівна терапія, обсесивно-компульсивний розлад.

Ganzin IV

Cognitive therapy of the obsessive-compulsive disorders.

Author's approach to cognitive therapy of the patients with the obsessive-compulsive disorders is presented in this ariticle. The detail recommendations for the therapeutical process actual both for patients and psychotherapeutics was worked out by author.

Key words: cognitive therapy, obsessive-compulsive disorders.