1. Воспаление увеита и сетчатки Доктор Хаб. п. мед. Радослав Качмарек Кафедра и клиника офтальмологии,...
2. Увеїт і сітківка

Воспаление увеита и сетчатки

Доктор Хаб. п. мед. Радослав Качмарек

Кафедра и клиника офтальмологии, Медицинский университет Вроцлава

ВОСПАЛЕНИЕ СОСУДОВ И СРЕДСТВ НА ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Диагноз обычно ставится на основании характерной клинической картины, анамнеза, общих симптомов и иммунологического статуса пациента, так как некоторые из обсуждаемых ниже форм вирусных воспалений обычно обнаруживаются у пациентов с иммунодефицитом.

вход

Увеит и ретинопатия с вирусной этиологией - это заболевание, которое чаще всего вызывается вирусами Herpesviridae: вирусом простого герпеса (HSV), вирусом ветряной оспы (VZV), цитомегаловирусом (CMV), вирусом Эпштейна-Барр (EBV), и реже другими вирусами, такими как вирус краснухи, вирус кори, вирус гриппа или - редко в нашей широте - вирус Западного Нила, лихорадка денге, лихорадка Рифт-Валли, чикунгунья. Последние, хотя и не часто присутствующие в нашей клинической практике, по-видимому, имеют все большую долю в глобальных популяционных инфекциях из-за растущей миграции населения и поездок в экзотические страны.

Заболевания, вызванные упомянутыми выше патогенными микроорганизмами, представляют собой системные заболевания с сопутствующими офтальмологическими проявлениями, которые могут поражать каждый участок глазного яблока. В заднем сегменте это воспаление сетчатки и увеит, васкулит и поражение зрительного нерва.

Диагноз обычно ставится на основании характерной клинической картины, анамнеза, общих симптомов и иммунного статуса пациента, поскольку некоторые из форм вирусных воспалений, обсуждаемых ниже, обычно обнаруживаются у пациентов с иммунодефицитом. Подтверждением диагноза обычно является определение антител против сывороточных вирусных антигенов или выделение вирусного генома в образцах, взятых из передней камеры или стекловидного тела с помощью ПЦР. Определение титров антител против антигенов в водном или стекловидном теле по отношению к титрам антител в сыворотке крови также используется. Рассчитанный на этой основе индекс Гольдмана-Виттмера позволяет заподозрить наличие продукции внутриглазных антител в случае их преобладания в желудочковой жидкости. Этот показатель также зависит от количества белков в водянистой влаге и сыворотке.

Лечение является специфическим для данного вируса (для Herpesviridae) или симптоматическим в случае заражения арбовирусами (вирусы, передаваемые членистоногими: лихорадка денге, лихорадка Западного Нила, чикунгунья и другие).

деление

Цитомегаловирусный ретинит

Это состояние чаще всего поражает больных СПИДом. Со времени введения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) ее частота, тяжесть и возникновение осложнений (также в форме поражения второго глаза) значительно снизились: с 25% до введения ВААРТ до 7%. Это явление также относится к пациентам с низким процентом CD4 + Т-лимфоцитов, маркера СПИДа. Заболевание обычно появляется примерно через 18 месяцев после появления клинических симптомов СПИДа у 20-30% пациентов. Это наиболее распространенная оппортунистическая офтальмологическая инфекция в этой группе - на ее долю приходится 90% всех инфекционных воспалений сетчатки и более 90% случаев слепоты, вызванной инфекциями, связанными со СПИДом.

Клиническая картина

Мы различаем две формы: доброкачественные и молниеносные. Существует также разделение на клинические формы: типичная (отечная) форма - наиболее распространенная, атипичная форма с медленным течением, сосудистая форма - сосудистое воспаление типа замороженной веточки и неврит зрительного нерва.

Легкое воспаление обычно начинается с периметра. Характеризуется низкой степенью тяжести и медленным прогрессированием. Васкулита нет, но в стекловидном теле и точечных внутриретинальных кровоизлияний мало мышиного.

Молниеносная форма также характеризуется легкой реакцией в области стекловидного тела, но отличается возникновением периваскулярного воспаления (периваскулярных оболочек). Есть зоны рвоты сетчатки с кровоизлиянием. Воспалительный процесс распространяется по кровеносным сосудам (характерное изображение «горящей травы»), в ходе которого может возникнуть головка зрительного нерва, характеризующаяся неблагоприятным прогнозом, особенно в бинокулярной форме. Нелеченные случаи могут осложняться образованием преждевременной отслойки сетчатки.

диагностика

Диагностика заболевания возможна на основании типичной клинической картины, опроса (диагностика ВИЧ / СПИДа) и серологических тестов: уровня CD4 Т-лимфоцитов, анти-CMV IgG-антител и уровня вирусных антигенов. В диагностике и мониторинге заболевания, помимо упомянутых выше лабораторных анализов, ОКТ-исследование играет полезную роль. На начальном этапе у вас могут возникнуть отеки внутри сетчатки, потеря нормальной архитектуры сетчатки и утолщение базилярной мембраны стекловидного тела. На более поздних стадиях, если ответ на лечение хороший, прогрессирующая тонкость сетчатки очевидна при ОКТ. Если возникает увеит, томография сетчатки позволяет обнаруживать и контролировать такие осложнения, как макулярный отек или семенная мембрана.

поведение

Ганцикловир - противовирусный препарат, вводимый внутривенно в дозе 5 мг / кг каждые 12 часов в течение 2-3 недель (фаза индукции), затем каждые 24 часа (фаза поддержания) до стабилизации воспаления. Эффективность этой процедуры оценивается в 80%, но у половины пациентов следует ожидать рецидива, который вызывает повторное лечение, как в фазе индукции. Он также может быть использован в качестве медленного высвобождения при интравитреальном введении (Vitrasert). Эффективность препарата, вводимого таким способом, сравнима с внутривенной формой, преимущество заключается в 8-месячном времени высвобождения активного вещества по сравнению с приблизительно 2-месячным периодом действия ганцикловира или фоскарнета после внутривенного введения. Тем не менее, нет никакого защитного эффекта для другого глаза. Осложнения включают стандартные осложнения после интравитреального введения: катаракта, интравитреальное кровоизлияние, отслоение сетчатки и эндофтальмит. Для оценки ответа на препарат интравитреальную инъекцию можно вводить в концентрации 2,5 мг / 0,1 мл.

Валацикловир - пролекарство для ганцикловира с лучшей абсорбцией из желудочно-кишечного тракта и эффективностью, сравнимой с эффективностью ганцикловира при внутривенных инъекциях. Он используется как для лечения, так и для профилактики. Доза составляет 900 мг / сут, без различия между фазами индукции и поддержки.

Фоскарнет - противовирусный препарат, вводимый внутривенно, в начальной дозе 60 мг / кг каждые 8 ​​часов во время фазы индукции; через 2-3 недели доза составляет 90-120 мг / сут. Его также можно вводить в виде инъекций в стекловидное тело в дозе 2,4 мг в 0,1 мл. В общем виде он нейротоксичен, может вызывать нарушения электролита и шок.

Цидофовир - противовирусный препарат, вводимый внутривенно, в начальной дозе 5 мг / кг один раз в неделю, две дозы, затем один раз каждые две недели. Он нефро- и миелотоксичен (может вызывать нейтропению) и приводит к воспалению переднего увеального сегмента. По этой причине он используется, когда другие методы лечения не дают результатов. Это дано вместе с пробенецидом (мочегонное средство). Существует возможность введения препарата при интравитреальных инъекциях, но и этот путь чреват потенциально серьезными осложнениями в виде тяжелого эндофтальмита с атрофией глазного яблока включительно.

Фомивирсен - противовирусный препарат, применяемый при лечении в виде интравитреальных инъекций. Побочные эффекты включают в себя передний увеит, катаракту и токсическую ретинопатию.

прогноз

В большинстве случаев это хорошо. Эффективность лечения, описанного выше, составляет около 95% (в случае интравитреальной терапии она касается только обработанного глаза, она не защищает от возникновения заболевания в другом глазу). В фазе освобождения наблюдается уменьшение количества кровоизлияний и областей стенокардии с последующими исчезновениями и перестройками пигментного эпителия сетчатки. Состояние иммунной системы пациента также влияет на течение заболевания. Использование ВААРТ во многих случаях позволило отказаться от лечения ретинита при достижении удовлетворительного уровня CD4 + Т-клеток (выше 100-150). В этом случае, однако, существует риск воспаления стекловидного тела, осложненного отеком желтого пятна и образованием везикул, которые требуют хирургического лечения. Это увеит, связанный с восстановлением иммунитета (IRU).

Снижение остроты зрения может быть связано с прямыми последствиями воспаления (наиболее полный некроз сетчатки) или вторичным по отношению к поздним осложнениям, таким как отслоение сетчатки или IRU и его осложнениям, то есть катаракте, макулярному отеку, пролиферативной ретинопатии и формированию подкладочной мембраны. Согласно исследованиям, развитию ERM способствуют случаи с периферическими воспалительными процессами и недавно (в среднем за предыдущие 45 дней) приобретенная оппортунистическая глазная инфекция (OOI).

Острый некроз сетчатки

Острый некроз сетчатки (АРН) является редким, но потенциально очень серьезным заболеванием. Заболевание не предсказывает возраст, но в два раза чаще встречается у мужчин. Это относится в целом к ​​здоровым людям. У молодых это вызвано вирусом герпеса (ВПГ), у пожилых людей провоцирующим фактором является вирус ветряной оспы (ВЗВ). В анамнезе герпетический энцефалит диагностируется.

Клиническая картина

АРН часто является бинокулярным заболеванием, но на начальном этапе оно поражает один глаз. Курс может быть другим - он может привести к болезненному и сильному (в течение нескольких дней) ухудшению зрения или пациент может только жаловаться на слабое зрение и сонливость.

Физикальное обследование включает гранулематозный лобный увеит, воспаление стекловидного тела и поражение сетчатки в виде мультифокальных, глубоких инфильтраций и периартикулярного воспаления. Инфильтраты сетчатки первоначально появляются на медиальной периферии глазного дна, а затем, по мере прогрессирования заболевания, они распространяются по кругу и сливаются. Для этого заболевания характерна долговременная экономия заднего полюса. В течение 2-3 месяцев острая фаза заболевания рассасывается, оставляя участки исчезновения в окружении перестройки пигментного эпителия сетчатки. На границе здоровой сетчатки и зон распада возникают трещины, которые в сочетании с трактами стекловидного тела часто приводят к отслоению сетчатки. У 1/3 нелеченных (или слишком поздно леченных) пациентов поражается второй глаз, чаще всего во время острой фазы абстиненции и реже в более позднее время.

диагностика

Диагностика основана на характерной клинической картине и ПЦР-тестировании образцов, взятых из стекловидного тела, для идентификации ДНК вируса. Одновременная геномная идентификация двух вирусов из группы герпеса: вируса ветряной оспы и цитомегаловируса была зарегистрирована у пациента с клинически выраженными симптомами острого некроза сетчатки без проявления ЦМВ-ретинита. Поскольку офтальмологическое расположение не относится к первичной форме общей инфекции, в сыворотке крови нет повышенного уровня антител IgM.

поведение

Ацикловир - противовирусное лекарственное средство, вводимое внутривенно 10 мг / кг в течение 10–14 дней, затем 800 мг 5 раз в день в течение 6–12 недель, пока острая фаза не стихнет. Описанная процедура направлена ​​на ускорение разрешения воспалительных поражений и защиту другого глаза. Однако он не защищает от осложнений отслоения сетчатки, требующих хирургических вмешательств (витрэктомия, чаще всего с силиконовым маслом).

Валацикловир, фамцикловир - противовирусные препараты, сопоставимые по эффективности с ацикловиром и используемые взаимозаменяемо.

Ганцикловир, фоскарнет - противовирусные препараты, применяемые в виде интравитреальных инъекций в тяжелых случаях.

Кортикостероиды - обычно назначаются; их можно включить через 24 часа после начала противовирусного лечения, они предназначены для уменьшения интенсивности воспалительного ответа. Показанием к их применению является поражение зрительного нерва.

Если заболевание повторяется, рекомендуется длительное (несколько месяцев) использование препарата, которое привело к более раннему улучшению или изменению режима терапии.

прогноз

АРН - это болезнь с неблагоприятным прогнозом. У 60% пациентов, у которых ВПГ является причинным фактором, наблюдается снижение остроты зрения ниже 0,1 в ходе отслойки сетчатки, ишемической оптической невропатии или постишемического ретинального вагинита с последующей ишемией.

Прогрессирующий некроз сетчатки

Прогрессирующий некроз сетчатки (PRN) - ранее известный как прогрессирующий некроз наружной сетчатки (PORN) - это заболевание, встречающееся у людей со сниженной иммунной функцией: чаще всего поражает больных СПИДом, но пациенты также те, кто являются иммунодепрессантами. Среди случаев у пациентов, не инфицированных ВИЧ, сосуществование острый лимфобластный лейкоз, острый миелоидный лейкоз, анемия, Т-клеточная лимфома, рассеянный склероз и RA.

PRN - редкое заболевание, чреватое риском серьезных осложнений. Это вызвано вирусом ветряной оспы (VZV). Риск его возникновения повышается при использовании азатиоприна и / или стероидов, связанных с более распространенным появлением опоясывающего герпеса. Риск выше у людей, начинающих лечение (по сравнению с пациентами, которые используют эти лекарства хронически).

Клиническая картина

ПРН - некротический ретинит. Это проявляется в внезапном прогрессирующем снижении остроты зрения, на 75% одностороннем. Он начинается с легкого воспаления переднего увеального сегмента. Характерными признаками являются недостаточное вовлечение стекловидного тела или незначительная степень поражения стекловидного тела. Участие сетчатки проявляется в виде многоочаговых бледных инфильтратов, которые - также характерные - быстро сливаются и покрывают задний полюс. В поздней фазе с прогрессирующим некрозом сетчатки происходит вторичное поражение стекловидного тела, степень тяжести которого коррелирует с интенсивностью некротических изменений. При ОКТ вы можете увидеть отек наружных слоев сетчатки с их исчезновением, а затем прогрессирование воспаления на все слои сетчатки.

диагностика

Диагноз основывается на клинической картине и результатах ПЦР-анализа образцов, взятых из камеры стекловидного тела.

поведение

Ганцикловир, фоскарнет - противовирусные препараты, применяемые внутривенно и интравитреально в дозах, как в случае ЦМВ-ретинита. В настоящее время рекомендации включают интравитреальные инъекции три раза в неделю в течение 14 дней (ганцикловир или фоскарнет) с последующими повторными инъекциями с еженедельными интервалами до ослабления воспаления сетчатки. Внутривенная интенсивная противовирусная терапия (режим бимуляции) с продолжением перорального лечения в поддерживающей фазе необходима для защиты другого глаза и нервной системы.

прогноз

К сожалению, несмотря на раннее включение терапии, даже в сочетании с хирургическим лечением в виде витреоретинальной хирургии, результаты являются неудовлетворительными. Скорее всего, такое глубокое агрессивное прогрессирование заболевания вызвано глубоким нарушением иммунитета пациента.

Краснуха, врожденная форма

Врожденная краснуха вызвана трансплацентарной передачей вируса плоду в случае заражения во время беременности.

Клинические симптомы

В случае внутриутробной инфекции ретинопатия часто возникает в виде перестройки пигментного эпителия сетчатки, которая образует характерную картину «соль и перец».

диагностика

Диагностика основана на клинической картине, на которой офтальмологи, помимо ретинопатии, состоят из кератита, катаракты, переднего увеита с атрофией радужки, краев, глаукомы и серьезных нарушений зрения, а также с общими симптомами и уровнем антител в сыворотке крови.

лечение

Неосложненная ретинопатия не требует лечения. Другие офтальмологические симптомы следует лечить.

прогноз

Обычно она успешна, усугубляет возникновение осложнения ретинопатии, которое заключается в формировании субретинальной неоваскуляризации.

корь

При остром склерозирующем энцефалите воспаление увеита и сетчатки характеризуется воспалением заднего полюса (поражение головки зрительного нерва и отек желтого пятна с экссудатами и кровоизлияниями) и циркуляцией в виде воспалительных инфильтратов, включая сетчатку и сосудистую оболочку.

лечение

В основном это касается общих симптомов.

прогноз

Это неблагоприятно - обычно смерть наступает в течение нескольких лет.

Лихорадка Западного Нила

Это заболевание представляет собой зооноз, вызванный РНК флавивируса, передаваемого комарами (греч. Culex). Нативный вирус встречается в Африке, Австралии, Азии и Европе, а с начала двадцатого века его быстрое распространение распространилось в Западном полушарии: в Соединенных Штатах, Канаде, Мексике, а также в Южной и Центральной Америке.

Клиническая картина

Офтальмологически это заболевание проявляется в виде бинокулярного (реже монокулярного) увеита и сетчатки. Глазная форма поражает приблизительно 80% пациентов с неврологической формой инфекции, т.е. ниже 1% всех случаев. Активные изменения в офтальмоскопии наблюдаются в виде круглых, полностенных, желтоватых областей с ранней гиперфлуоресценцией и поздней утечкой при флюоресцентной ангиографии. Неактивные изменения являются круглыми, атрофичными, с или без перегруппировки красителя; при AF видна центральная гипофлуоресценция, окруженная зоной гиперфлуоресценции. Изменения расположены на средней окружности, причем их количество и размер различны. Там может быть задняя опора. Типичным распределением изменений является лучевая система в носовой и периферической части и круговая в височной части. Линейный ход, по-видимому, согласуется с ходом нервных волокон. Ангиография с зеленью индоцианина показывает хорошо очерченную гипофлуоресцентную окраску хориоидеи в количестве, превышающем то, которое можно визуализировать при исследовании AF.

Большинство пациентов с этим заболеванием старше 50 лет и имеют диабет, часто с сопутствующей диабетической ретинопатией.

Наиболее распространенные глазные проявления лихорадки Западного Нила описаны выше мультифокального ретинита и хориоидального ретинита, однако также могут иметь место кровоизлияния в сетчатку, периваскулярные влагалища, окклюзивный васкулит, дефекты и переворачивание пигментной эпителиальной сегментации, отек желтого пятна и неврит зрительного нерва.

диагностика

Относится к системной форме заболевания (обнаружение антител против вирусных антигенов). Офтальмологический диагноз основывается на клинической картине.

поведение

Специального лечения с доказанной эффективностью не существует - противовирусные препараты, такие как рибавирин и интерферон, проявляют только активность in vitro. Офтальмологическое лечение включает актуальные стероиды, панфотокоагуляцию сетчатки, витрэктомию и интравитреальные инъекции препаратов против VEGF.

прогноз

Заболевание обычно имеет самоограничивающееся течение, и острота зрения возвращается к своему ранее существовавшему уровню. Однако может возникнуть постоянная потеря зрения при рубцевании хориоидально-склерального отдела, CNV, интравитреальном кровоизлиянии, отрыве сетчатки, обширной ишемической макулопатии, атрофии зрительного нерва и повреждении зрительного тракта.

Это зооноз, вызванный флавивирусом денге, передаваемым комарами Aedes aegypti. Встречается в тропических и субтропических регионах, и в этом месте считается одним из наиболее важных заболеваний, связанных с гниением. Симптомы, помимо лихорадки, включают головную боль, мышечную боль, тромбоцитопению и шоковый синдром.

Офтальмологические симптомы, часто встречающиеся у пациентов с системной формой и обычно поражающие оба глаза, включают нарушения зрения, центральную скотому и сонливость в области зрения. Изменения в заднем полюсе разнообразны и неспецифичны; они могут включать кровоизлияния в сетчатку, периваскулярные оболочки, субретинальное отложение желтой ткани, перегруппировку RPE, ямочки на диморесе (круглые желтоватые очаги исчезновения в области лунки), изменения в сосудистой оболочке, отек зрительного нерва, неврит зрительного нерва с ретинитом или без ретинита. Воспаление может включать в себя стекловидное тело и переднюю камеру. При ФП характерна протечка и застой в пораженных сосудах. ICG показывает пятна гипофлуоресценции, которые соответствуют субретинальным поражениям и в областях, которые не показывают изменений, наблюдаемых при офтальмоскопическом исследовании. В визуализации и мониторинге прикрепления скважины OCT является полезным диагностическим инструментом; это исследование также может показать серозную отслойку сетчатки и макулярный отек.

Диагноз основывается на типичной клинической картине и обнаружении антител против вируса группы IgM.

Противовирусной терапии нет. Использование стероидов в каплях, периокулярных инъекциях или внутривенно является предметом споров.

Это заболевание чаще всего самоограничивается с возвратом остроты зрения к уже существующим уровням. Постоянное снижение остроты зрения может быть связано с осложнениями неврита зрительного нерва и макулопатии.

Это заболевание, вызываемое альфа-вирусом РНК из семейства Togaviridae , передаваемым комарами Aedes aegypti . Эпидемические регионы включают в себя районы Африки, Индии, Юго-Восточной Азии и Южной Америки. Общая форма - лихорадка, усталость, боль в мышцах и суставах, сыпь, кровоточащие десны и нос, периферические отеки, острая печеночная недостаточность и полиорганная недостаточность. Болезнь может передаваться от матери к плоду.

Офтальмологические осложнения являются серьезными и угрожают постоянной потерей зрения. Они обычно возникают после латентного периода, варьирующегося от месяца к году, но также есть случаи одновременного появления общих симптомов. Занятие касается одного или обоих глаз. Он не имеет половой пристрастия и затрагивает людей всех возрастов. Наиболее распространенными являются лобный увеит и ретинит. Это происходит в виде областей отбеливания с отеком смежной сетчатки. Существует также частый окклюзионный васкулит, который отчетливо виден при исследовании ФП. Другие симптомы поражения заднего полюса включают неврит зрительного нерва, неврит с ретинитом, артериальную эмболию сетчатки и отслоение сетчатки. Воспаление сетчатки или увеит и сетчатка обычно сопровождаются легкой воспалительной реакцией в стекловидном теле.

Диагноз основывается на типичной клинической картине и обнаружении антител против вируса в сыворотке крови.

В исследованиях предпринимались попытки лечения диффузного воспаления сетчатки ацикловиром, вводимым внутривенно или перорально, хотя в литературе нет сообщений об эффективности того или иного другого препарата против вируса чикунгунья.

Хотя течение заболевания обычно самоограничивается, неврит зрительного нерва, CRAO и отслоение сетчатки могут привести к постоянному ухудшению остроты зрения.

Это зооноз, вызванный вирусом из группы Bunyaviridae и переданный комарами или в результате прямого контакта с зараженным животным. Эпизоды заболевания были зарегистрированы в регионах к югу от Сахары и в Северной Африке, а в последнее время на Аравийском полуострове. Общие симптомы включают лихорадку с двухфазным течением, головные боли, мышцы и суставы и желудочно-кишечные симптомы. Геморрагическая лихорадка с дисфункцией печени, тромбоцитопения, желтуха, склонность к кровотечению и поражение нервной системы энцефалитом с симптомами спутанности сознания и комы встречаются реже.

Занятие глазной системы встречается в 1-20% случаев. Интервал времени между появлением общих и офтальмологических симптомов составляет в среднем от 4 до 15 дней. Наиболее распространенным является воспаление сетчатки в области макулы, при ФП наблюдается ранняя гипофлуоресценция с поздним течением из пораженных сосудов, помимо кровоизлияния в сетчатку, воспаления стекловидного тела, отека зрительного нерва и васкулита.

Диагноз, как и в случае вышеописанных зоонозов, основан на типичной клинической картине и после проведения серологических тестов.

Возможно только поддерживающее лечение общих симптомов.

Заболевание исчезает без лечения, но наблюдается частое снижение остроты зрения из-за рубцов в макуле, окклюзии сосудов или атрофии зрительного нерва.

В последние годы были описаны офтальмологические симптомы, связанные с инфекцией вирусом гриппа A H1N1, который является основной причиной гриппа в 2009 году. Также была выявлена ​​вакцинация. Описанные симптомы включают ретинит, хориоидит, субретинальное кровоизлияние в макулу, отек желтого пятна, ватный тампон, сосудистое воспаление замороженной веточки, воспаление зрительного нерва и сетчатки, экссудативную отслойку сетчатки и отслойку хориоидеи. Течение заболевания обычно легкое. Васкулит, макулярный отек и отслоение хориоидеи можно лечить пероральным преднизолоном.

1. Chiotan C., Radu L., Serban R., Cornăcel C., Cioboata M., Anghel A. Цитомегаловирусный ретинит у пациентов с ВИЧ / СПИДом. J Med Life 2014 15 июня; 7 (2): 237-240. Epub 2014 25 июня.

2. Coisy S., Ebran JM, Milea D. Прогрессирующий некроз наружного отдела сетчатки и иммуносупрессивная терапия при миастении. Дело Rep Офтальмол 2014 22 апреля; 5 (1): 132-137. doi: 10.1159 / 000362662. eCollection 2014 янв.

3. Хайден Д., Тун Н., Мэндингдинг Э., Хайден М., Роуз-Нуссбаумер Дж., Чан К.Н., Хизняк Т., Якубенко А., Льюаллен С., Кинан Дж.Д., Саранчук П. Обучение клиницистов лечению ВИЧ-инфекции диагностировать цитомегаловирусный ретинит. Всемирный орган здравоохранения "Бык", 2014 г., 1 декабря; 92 (12): 903-908.

4. Канский Ю.Я., Боулинг Б. Клиническая офтальмология, изд. Внутривенно Elsevier Urban & Partner, Вроцлав 2013.

5. Канский Я.Я., Турно-Крнечицка А. Увеитис. Сборник диагностики и лечения. Urban & Partner, Вроцлав, 1999.

6. Хайралла М., Калоун Р., Бен Яхья С., Джеллити Б., Мессауд Р. Новые инфекционные этиологии заднего увеита. Офтальмологический Res 2013; 49 (2): 66-72. doi: 10.1159 / 000344009. Epub 2012 18 декабря. Обзор.

7. Козак И., Вайдья В., Ван Натта М.Л., Пак Дж.В., Май К.П., Торн Дж. Э. Распространенность и частота возникновения эпиретинальных мембран в глазах с неактивным экстрамаскопическим ЦМВ-ретинитом. Исследования глазных осложнений СПИД-исследовательской группы. Инвест офтальмол Vis Sci 2014 12 июня; 55 (7): 4304-4012.

8. Куруп С.П., Хан С., Гилл М.К. Спектральная доменная оптическая когерентная томография в оценке и лечении инфекционного ретинита. Retina 2014 ноябрь; 34 (11): 2233-2241.

9. Накамура Т., Дайкоку Т., Шираки К., Хаяши А. Обнаружение цитомегаловируса у иммунокомпетентного взрослого человека с острым некрозом сетчатки, вызванным вирусом ветряной оспы: случай. Клин Офтальмол 2015 13 мая; 9: 853-858.

Увеїт і сітківка

Д-р хаб. п. мед. Радослав Качмарек

Кафедра офтальмології Вроцлавського медичного університету

ВПЛИВ ВАСКУЛЯРНОЇ МЕМБАНИ І ОБ'ЄМУ МЕСУ НА ВІРУСКУ ЕТОЛОГІЮ

Діагностика зазвичай грунтується на характерній клінічній картині, анамнезі, загальних симптомах та імунному статусі пацієнта, оскільки деякі форми вірусного запалення, обговорені нижче, зазвичай зустрічаються у пацієнтів з імуносупресією.

вхід

Увеїт та ретиніт вірусної етіології - це захворювання, яке найчастіше спричиняється вірусами герпесу: Herpes simplex herpes simplex virus (HSV), Varicella zoster varicella zoster virus (VZV), цитомегаловірус (CMV), вірус Епштейна-Барра (EBV), і рідше іншими вірусами, такими як краснуха, кір, грип або - що рідко зустрічається на нашій широті - вірус Західного Нілу, лихоманка денге, лихоманка Ріфт-Веллі, чикунгуня. Останні, хоча і є рідкісними в нашій клінічній практиці, схоже, мають дедалі більшу частку в інфекціях світового населення через збільшення міграції людей та подорожей до країн, відомих як екзотика.

Захворювання, викликані вищезгаданими збудниками, - це системні захворювання, що супроводжуються офтальмологічним проявом, які можуть вражати будь-який сегмент очного яблука. У задньому сегменті це ретиніт та увеїт, васкуліт та ураження зорового нерва.

Діагностика зазвичай грунтується на характерній клінічній картині, анамнезі, загальних симптомах та імунному статусі пацієнта, оскільки деякі форми вірусного запалення, обговорені нижче, зазвичай трапляються у пацієнтів, які страждають на імуносупресію. Підтвердженням діагнозу зазвичай є визначення антитіл проти вірусних антигенів у сироватці крові або виділення геному вірусу у зразках, взятих з передньої камери або склоподібного тіла за допомогою ПЛР. Використовується також співвідношення титрів антитіл до вірусних антигенів у воді вологи або склоподібного типу до титрів антитіл у сироватці крові. Розрахований на цій основі, індекс Голдмана-Віттмера дозволяє запідозрити наявність внутрішньоочної продукції антитіл у разі їх переважання в шлуночкової рідини. Цей показник також залежить від кількості білків у воді та сироватці крові.

Лікування є специфічним для вірусу (для герпесу) або симптоматичним у разі арбовірусної інфекції (віруси, що передаються членистоногими: денге, лихоманка Західного Нілу, чикунгуня та інші).

поділ

Цитомегаловірусний ретиніт

Цей стан найчастіше вражає хворих на СНІД. З моменту введення високоактивної антиретровірусної терапії (HAART) частота, тяжкість та виникнення ускладнень (також у вигляді залучення іншого ока) значно зменшилися: з 25% часу до введення HAART до 7% сьогодні. Це явище стосується також пацієнтів із низьким відсотком клітин CD4 + T, маркера стадії СНІДу. Захворювання зазвичай з’являється приблизно через 18 місяців після початку клінічних ознак СНІДу у 20-30% пацієнтів. Це найпоширеніша офтальмологічна умовно-патогенна інфекція цієї групи - на неї припадає 90% усіх інфекційних ретинітів і припадає понад 90% сліпоти, викликаної СНІД-асоційованими інфекціями.

Клінічна картина

Існує дві форми: легке і фульмінантне запалення. Існує також поділ на клінічні форми: типова (набрякова) - найпоширеніша, атипова форма з уповільненим перебігом, судинна форма - васкуліт замороженого гілочного типу та неврит зорового нерва.

Легке запалення починається зазвичай на периферії. Він характеризується низькою інтенсивністю і повільною поведінкою. Васкуліту немає, але спостерігаються незначні склоподібні серпанки та точкові внутрішньоретинальні крововиливи.

Фульмінантна форма також характеризується м’якою склоподібною реакцією, але відрізняється виникненням периваскулярного запалення (периваскулярні оболонки). Спостерігаються ділянки вогнищ сітківки з крововиливом. Запальний процес поширюється по кровоносних судинах (характерна картина «палаючої трави»), в його перебіг може залучатися головка зорового нерва, що характеризується несприятливим прогнозом, особливо в бінокулярній формі. Неліковані випадки можуть бути ускладнені утворенням передфракційного відшарування сітківки.

діагностика

Діагностика захворювання можлива на підставі типової клінічної картини, анамнезу (діагноз на ВІЛ / СНІД) та серологічних тестів: рівня клітин CD4 T, антитіл до антитіла до ЦМВ IgG та рівнів вірусного антигену. Окрім згаданих вище лабораторних досліджень, корисна роль у діагностиці та моніторингу захворювання відіграє ОКТ-огляд. У початковій фазі у нас може виникнути внутрішньошкірний набряк, втрата нормальної архітектури сітківки та потовщення базальної мембрани склоподібного тіла. На пізніх стадіях, якщо реакція на лікування хороша, прогресуюче стоншення сітківки виявляється в ОКТ. Якщо розвивається увеїт, томографія сітківки дозволяє виявити та контролювати такі ускладнення, як набряк макули або епідуральна мембрана.

поведінку

Ганцикловір - противірусний препарат, що вводиться внутрішньовенно в дозі 5 мг / кг кожні 12 годин протягом 2-3 тижнів (індукційна фаза), потім кожні 24 години (підтримуюча фаза), поки запалення не стабілізується. Ефективність цієї процедури оцінюється у 80%, але у половини пацієнтів слід очікувати рецидиву, що змушує повторне лікування, як у фазі індукції. Він також може бути використаний у формі повільного вивільнення в інтравітреальній ін'єкції (Vitrasert). Ефективність препарату, введеного таким чином, порівнянна з внутрішньовенною формою, перевага полягає у 8-місячному часу вивільнення діючої речовини порівняно з приблизно 2-місячним періодом дії ганцикловіру або фоскарнету після внутрішньовенного введення. Однак захисного ефекту для іншого ока немає. Ускладнення включають стандартні інтравітреальні ускладнення при ін’єкціях: катаракта, кровотеча в склоподібне тіло, відшарування сітківки та ендофтальміт. Для оцінки відповіді на препарат лікарський засіб також можна вводити в склоподібну камеру в концентрації 2,5 мг / 0,1 мл.

Валацикловір - проліки для ганцикловіру, з кращим всмоктуванням з шлунково-кишкового тракту та ефективністю, порівнянною з ефективністю ганцикловіру при внутрішньовенній ін'єкції. Застосовується як в лікуванні, так і в профілактиці. Доза становить 900 мг / добу, не розрізняючи індукційну та підтримуючу фази.

Фоскарнет - внутрішньовенний противірусний препарат у початковій дозі 60 мг / кг кожні 8 годин протягом фази індукції; через 2-3 тижні доза становить 90-120 мг / добу. Також його можна вводити в склоподібне тіло в дозі 2,4 мг на 0,1 мл. У загальному вигляді вона є нейротоксичною, може викликати електролітні порушення та шок.

Цидофовір - противірусний препарат, що вводиться внутрішньовенно, у початковій дозі 5 мг / кг один раз на тиждень, дві дози, потім раз на два тижні. Він є нефро- та мієлотоксичним (може викликати нейтропенію) і призводить до переднього увеїту. З цієї причини його застосовують, коли інші терапії не вдається. Його дають пробенецид (сечогінний засіб). Можна вводити препарат інтравітреальною ін'єкцією, однак цей шлях також загрожує потенційно серйозними ускладненнями у вигляді важкого ендофтальміту, включаючи атрофію очного яблука.

Фомівірсен - противірусний препарат, що використовується для лікування інтравітреальних ін’єкцій. Побічні реакції включають передній увеїт, катаракту та токсичну ретинопатію.

прогноз

У більшості випадків це добре. Ефективність описаного вище лікування становить близько 95% (у випадку інтравітреальної терапії вона застосовується лише до лікуваного ока, не захищає від виникнення захворювання в іншому оці). У фазі регресу захворювання спостерігається зменшення кількості крововиливів та зрощення сітківки сітківки з подальшою атрофією та перебудовою пігментного епітелію сітківки. Стан імунної системи пацієнта також впливає на перебіг захворювання. Застосування HAART у багатьох випадках дозволило відмовитися від лікування ретиніту із задовільним числом клітин CD4 + T (вище 100-150). Однак у цьому випадку існує ризик запалення склоподібного тіла, ускладненого набряком макули та утворенням сітківки оболонок, що потребують оперативного втручання. Це увеїт, пов’язаний із покращенням імунного статусу (відновлення імунітету, увеїт, ІРУ).

Зниження гостроти зору може бути пов’язане з прямими наслідками запалення (повноклітинний некроз сітківки) або вторинними до пізніх ускладнень, таких як відшарування сітківки або ІРС та його ускладнення, тобто катаракта, набряк макули, проліферативна ретинопатія та формування мембрани сітківки. Згідно з дослідженнями, випадки периферичного запалення та останні (в середньому протягом попередніх 45 днів) набули ортопуністичної інфекції очей (OOI) сприяють розвитку ERM.

Гострий некроз сітківки

Гострий некроз сітківки (ГРН) - рідкісний, але потенційно дуже серйозний стан. Захворювання не схильне до віку, але у чоловіків воно вдвічі частіше. Застосовується для здорових людей загалом. У молодших людей його викликає вірус герпесу (ВПГ), у літніх людей - вірус варицели (ВЗВ). Повідомлялося про герпесний енцефаліт в анамнезі.

Клінічна картина

АРН часто є бінокулярною хворобою, але на початковій стадії вражає одне око. Перебіг різний - це може призвести до болісного та раптового (протягом декількох днів) погіршення зору або пацієнт може скаржитися лише на легкі порушення зору та грязь.

Фізикальне обстеження виявляє грануляцію переднього увеїту, запалення склоподібного тіла та ураження сітківки у вигляді мультифокальних, глибоких інфільтратів та периартеріїтів. Спочатку інфільтрати сітківки з’являються по середньому периметру очного дна, а потім у міру прогресування захворювання вони поширюються круговим шляхом і зливаються. Характерним для цього захворювання є тривале збереження заднього полюса. Протягом 2-3 місяців гостра фаза захворювання зникає, залишаючи ділянки атрофії, оточені перебудовою сітківки пігментного епітелію. На кордоні здорової сітківки та атрофії виникають тріщини, які в поєднанні з тягою зміненого склоподібного нерідко призводять до відшарування сітківки. У 1/3 нелікованих (або занадто пізно лікуваних) пацієнтів відбувається ураження другого ока, найчастіше, коли гостра фаза стихає, рідше в більш пізній час.

діагностика

Діагностика встановлюється на основі характерної клінічної картини та ПЛР-дослідження зразків, взятих із склоподібної камери для виявлення вірусної ДНК. Повідомлялося про одночасне виявлення геному двох вірусів герпесу: вірусу варицели-зостер та цитомегаловірусу у пацієнта, який клінічно виявляв ознаки гострого некрозу сітківки без прояву ретиніту ЦМВ. Оскільки офтальмологічна локалізація не стосується первинної форми загальної інфекції, підвищений рівень антитіл IgM в сироватці крові.

поведінку

Ацикловір - противірусний препарат, що вводиться внутрішньовенно в дозі 10 мг / кг, що припадає на 10 - 14 днів, далі 800 мг 5 разів на день перорально протягом 6 - 12 тижнів, тобто до тих пір, поки не затихне гостра фаза захворювання. Описана процедура спрямована на прискорення вирішення запальних змін та захист іншого ока. Однак він не захищає від ускладнення відшарування сітківки, що вимагає оперативного втручання (вітректомія, найчастіше з силіконовим маслом).

Валацикловір, фамцикловір - противірусні препарати, порівнянні з препаратами ацикловіру та застосовуються взаємозамінно.

Ганцикловір, фоскарнет - противірусні препарати, що застосовуються в якості інтравітреальних ін’єкцій у важких випадках.

Кортикостероїди - зазвичай вводять; їх можна включити через 24 години після початку противірусного лікування, вони призначені для зниження інтенсивності запальної реакції. Показанням до їх використання є ураження зорового нерва.

Якщо хвороба рецидивує, рекомендується тривале (кілька місяців) використання препарату, що призвело до більш раннього поліпшення або зміни режиму терапії.

прогноз

ГРН - це захворювання з несприятливим прогнозом. У 60% пацієнтів, у яких збудником є ​​ВПГ, гострота зору падає нижче 0,1 при відшаруванні сітківки, ішемічній оптичній нейропатії або обструктивному васкуліті сітківки.

Прогресуючий некроз сітківки

Прогресуючий некроз сітківки (PRN) - раніше відомий як прогресуючий зовнішній некроз сітківки (PORN) - це захворювання, яке зустрічається у людей зі зниженою імунною функцією: найчастіше воно вражає хворих на СНІД, але також є ті, хто лікувався імунодепресією. Повідомлялося про спільне виникнення серед інших випадків у пацієнтів, не заражених ВІЛ. гострий лімфобластний лейкоз, гострий мієлоїдний лейкоз, анемія, Т-лімфома, розсіяний склероз та РА.

PRN - рідкісне захворювання з ризиком серйозних ускладнень. Викликається вірусом варицели (ВЗВ). Ризик його виникнення збільшується при застосуванні азатіоприну та / або стероїдів, пов’язаних із більшою захворюваністю на оперізуючий герпес. Цей ризик вищий для людей, які починають терапію (порівняно з пацієнтами, які хронічно вживають ці ліки).

Клінічна картина

PRN - це некротизуючий ретиніт. Він проявляється раптовим, прогресуючим зниженням гостроти зору, 75% однобічним. Починається з легкого переднього увеїту. Характерні ознаки включають відсутність ураження склоподібного тіла або низьке ураження склоподібного тіла. Зачіпання сітківки проявляється у вигляді мультифокальних блідих інфільтратів, які - також характерно - швидко зливаються в задній полюс. У пізній фазі, при запущеному некрозі сітківки, виникає вторинне ураження склоподібного тіла, вираженість якого корелює з інтенсивністю некротичних уражень. При ОКТ видно набряк зовнішніх шарів сітківки з їх зникненням з подальшим прогресуванням запалення до всіх шарів сітківки.

діагностика

Діагноз ставиться на підставі клінічної картини та результату ПЛР зразків, взятих із склоподібної камери.

поведінку

Ганцикловір, фоскарнет - противірусні препарати, що застосовуються внутрішньовенно та інтравітреально в дозах, як при ретиніті ЦМВ. Поточні рекомендації включають введення інтравітреальних ін’єкцій 3 рази на тиждень протягом 14 днів (ганцикловір або фоскарнет) з подальшими повторними ін’єкціями з тижневими інтервалами, поки ретиніт не заспокоїться. Для захисту іншого ока та нервової системи необхідна інтенсивна внутрішньовенна противірусна терапія (подвійний режим прийому ліків) з подальшою пероральною підтримкою у фазі підтримки.

прогноз

На жаль, незважаючи на раннє включення терапії, навіть у поєднанні з хірургічним лікуванням у вигляді вітреоретинальної хірургії, результати є незадовільними. Швидше за все, таке агресивне прогресування захворювання викликане глибоким погіршенням імунітету пацієнта.

Рубелла, вроджена форма

Вроджена краснуха викликається трансплацентарною передачею вірусу плоду у разі зараження під час вагітності.

Клінічні ознаки

У разі внутрішньоутробної інфекції ретинопатія часто виникає у вигляді перебудови пігментного епітелію сітківки, утворюючи характерний малюнок «сіль та перець».

діагностика

Діагностика встановлюється на підставі клінічної картини, яка офтальмологічно включає кератит, катаракту, передній увеїт з атрофією райдужної оболонки, оліготією, глаукомою та серйозними порушеннями зору, а також загальними симптомами та рівнем антитіл у сироватці крові.

лікування

Неускладнена ретинопатія не потребує лікування. Необхідно лікувати інші офтальмологічні симптоми.

прогноз

Зазвичай це успішно, він посилюється виникненням ускладнення ретинопатії, що є утворенням субретинальної неоваскуляризації.

кір

Увеїт та ретиніт під час підгострого склерозуючого енцефаліту характеризуються запальним полюсом (ураження диска зорового нерва та набряком макули з ексудатом та крововиливами) та периферичними запальними інфільтратами, що залучають сітківку та судинну залозу.

лікування

В основному це стосується загальних симптомів.

прогноз

Це невдало - зазвичай гине протягом декількох років.

Лихоманка Західного Нілу

Це захворювання - це зооноз, викликаний РНК флавівірусу, що передається комарами (грецька: Culex). Вірус є вихідцем з Африки, Австралії, Азії та Європи, а з початку 20 століття швидко поширився у Західній півкулі: у США, Канаді, Мексиці та Південній та Центральній Америці.

Клінічна картина

Офтальмологічно це захворювання проявляється у вигляді бінокулярного (рідше монокулярного) увеїту та сітківки. Очна форма вражає приблизно 80% пацієнтів з неврологічною формою інфекції, тобто менше 1% всіх випадків. Активні зміни в офтальмоскопії спостерігаються як круглі, повностінні, жовтуваті ділянки з ранньою гіперфлуоресценцією та пізнім протіканням при флюоресцентній ангіографії. Неактивні ураження круглі, атрофічні, з перестановкою барвника або без нього; при ФП видно центральну гіпофлуоресценцію, оточену зоною гіперфлуоресценції. Зміни розташовані по периметру середовища, проте їх кількість та розмір можуть змінюватися. Може статися кріплення заднього стовпа. Типовим розподілом змін є променева система в носовій частині та периферії, а також кругова система в скроневій частині. Лінійний хід, схоже, відповідає ходу нервових волокон. Ангіографія з індоціаніновим зеленим кольором показує добре обмежені гіпофлуоресцентні хоріоїдні плями в кількості, більшій, ніж це можна побачити при ФП.

Більшість пацієнтів із цим захворюванням старше 50 років та мають діабет, часто із супутньою діабетичною ретинопатією.

Найпоширенішим очним проявом лихоманки Західного Нілу є вищезгаданий мультифокальний ретиніт та хороїд, але можуть спостерігатися також крововиливи в сітківку, периваскулярні оболонки, оклюзійний васкуліт, дефекти епітеліальних пігментів сітківки та перестановка, набряк макули та оптичний неврит.

діагностика

Відноситься до системної форми захворювання (виявлення антитіл до вірусних антигенів). Офтальмологічна діагностика заснована на клінічній картині.

поведінку

Не існує специфічного лікування з доведеною ефективністю - противірусні препарати, такі як рибавірин та інтерферон, виявляли лише активність in vitro. Офтальмологічне лікування включає місцеві стероїди, пантофотагуляцію сітківки, вітректомію та інтравітреальну ін’єкцію препаратів проти VEGF.

прогноз

Захворювання зазвичай має самообмежуючий перебіг, і гострота зору повертається до рівня перед захворюванням. Однак може спостерігатися постійна сліпота при перебігу хоріоїдального руйнування сітківки, CNV, інтравітреальному крововиливі, тяговому відшаруванні сітківки, обширній ішемічній макулопатії, атрофії зору та зорових пошкодженнях.

Це зооноз, спричинений флавівірусом денге, що передається комарами Aedes aegypti. Він зустрічається в тропічних і субтропічних регіонах і в цьому місці вважається одним з найважливіших арбовірусних захворювань. Крім лихоманки, симптоми включають головний біль, міалгію, тромбоцитопенію та шоковий синдром.

Офтальмологічні симптоми, поширені у пацієнтів із системною формою і зазвичай вражають обидва ока, включають порушення зору, центральну скотому та накип у полі зору. Зміни заднього полюса різноманітні та нехарактерні; вони можуть включати крововилив у сітківку, периваскулярні оболонки, жовті субретинальні відкладення, перестановки RPE, запалення ямочки (круглі, жовтуваті вогнища атрофії в області ямк), зміни хороїдної залози, набряк зорового диска, неврит зорового нерва з ретинітом або без нього. Запалення може охоплювати склоподібний гумор і передню камеру. При АФ типовий витік та застій у судинах, що беруть участь. ICG показує гіпофлюоресцентні пластири, що відповідають субретинальним ураженням, і в областях, що не показують змін, видимих ​​при офтальмоскопічному дослідженні. OCT є корисним діагностичним інструментом для візуалізації та контролю зайнятості ямочок; цей тест також може виявити серозну відшарування сітківки та набряк макули.

Діагностика встановлюється на основі типової клінічної картини та після виявлення антитіл проти групи IgM.

Противірусної терапії немає. Застосування стероїдів у краплях, періоричних ін’єкціях або внутрішньовенно - предмет суперечок.

Зазвичай це захворювання має обмежене перебіг гостроти зору до рівня перед захворюванням. Постійне зниження гостроти зору може бути пов'язане з ускладненнями оптичного невриту та макулопатії.

Це захворювання, спричинене альфавірусом РНК сімейства Togaviridae , що передається комарами Aedes aegypti . Епідемічні райони включають Африку, Індію, Південно-Східну Азію та Південну Америку. Загальна форма - лихоманка, швидка стомлюваність, біль у м’язах та суглобах, висип, кровоточивість ясен та носа, периферичний набряк, гостра печінкова недостатність та поліорганная недостатність. Хвороба може передаватися від матері до плоду.

Офтальмологічні ускладнення серйозні і загрожують постійною сліпотою. Зазвичай вони виникають після періоду затримки від одного місяця до року, але бувають і випадки одночасних загальних симптомів. Вкладення стосуються одного або обох очей. Він не має гендерної схильності і впливає на людей будь-якого віку. Найбільш поширеними є передній увеїт та ретиніт. Він виникає у вигляді відбілюючих ділянок з набряком сусідньої сітківки. Також поширений облітеративний васкуліт, добре видно в тесті на ФП. Іншими симптомами ураження заднього полюса є неврит зорового нерва, неврит ретиніту, емболія артерії сітківки та ексудативна відшарування сітківки. Ретиніт, увеїт та ретиніт зазвичай супроводжуються легким запаленням у склоподібному склі.

Діагноз ставиться на основі типової клінічної картини та після виявлення антитіл проти вірусу в сироватці крові.

Дослідження намагаються лікувати дифузний ретиніт внутрішньовенним або пероральним ацикловіром, хоча в літературі немає жодних повідомлень про ефективність цього чи будь-якого іншого препарату проти чикунгуні.

Хоча перебіг захворювання, як правило, обмежує себе, оптичний неврит, CRAO та відшарування сітківки можуть призвести до постійного порушення зору.

Це зооноз, викликаний вірусом Bunyaviridae і переданий комарами або в результаті прямого контакту із зараженою твариною. Повідомлялося про епізоди в регіонах Південної Сахари та Північній Африці, а останнім часом на Аравійському півострові. Загальні симптоми включають двофазну гарячку, головний біль, біль у м’язах та суглобах та шлунково-кишкові симптоми. Геморагічна лихоманка з дисфункцією печінки, тромбоцитопенія, жовтяниця, схильність до кровотеч та ураження нервової системи при енцефаліті з такими симптомами, як плутанина і кома, рідше зустрічаються.

Ураження зору виникає в 1 - 20% випадків. Інтервал між появою загальних та офтальмологічних симптомів становить в середньому від 4 до 15 днів. Макулярний ретиніт найбільш часто зустрічається при ФП, виявляючи ранню гіпофлюоресценцію із пізнім витіканням із уражених судин, а також крововилив у сітківку, запалення склоподібного вікна, набряк диска зорового нерва та васкуліт.

Діагноз, як і у випадку з описаними вище зоонозами, ставлять на основі типової клінічної картини та після серологічних тестів.

Можливе лише підтримуюче лікування загальних симптомів.

Захворювання протікає без лікування, але постійна гострота зору часто знижується через рубцювання макули, судинної непрохідності або зорової атрофії.

В останні роки були описані офтальмологічні симптоми, пов'язані з зараженням вірусом грипу A H1N1, який є основною причиною грипу в 2009 р. Також було знайдено зв’язок з вакцинацією. Описані симптоми включають ретиніт, хороїдит, макулярний крововилив у сітківку, набряк макули, пучки вати, заморожений гілочку васкуліт, неврит зорового нерва та сітківки, ексудативний відшарування сітківки та відшарування хороїди. Перебіг захворювання зазвичай легкий. Васкуліт, набряк макули та відшарування хоріоїдної залози можна лікувати пероральним преднізолоном.

1. Chiotan C., Radu L., Serban R., Cornăcel C., Cioboata M., Anghel A. Cytomegalovirus retinitis у ВІЛ / СНІДу. J Med Life 2014 15 червня; 7 (2): 237–240. Epub 2014, 25 червня.

2. Coisy S., Ebran JM, Milea D. Прогресуючий зовнішній некроз сітківки та імуносупресивна терапія при міастенії. Case Rep Ophthalmol 2014 р. 22 квітня; 5 (1): 132–137. doi: 10.1159 / 000362662. eCollection 2014 січ.

3. Хайден Д., Тун Н., Манінгдінг Е., Хайден М., Роуз-Нуссбаумер Дж., Чан К.Н., Хизняк Т., Якубенко А., Леваллен С., Кінан Дж. Д., Саранчук П. Навчання клініцистів, які лікують ВІЛ діагностують цитомегаловірусний ретиніт. Bull World Health Organ 2014 2014 1 грудня; 92 (12): 903–908.

4. Kański JJ, Боулінг Б. Клінічна офтальмологія, - ред. внутрішньовенно Elsevier Urban & Partner, Вроцлав 2013.

5. Kański JJ, Turno-Kręcicka A. Uveitis. Компендіум діагностики та лікування. Urban & Partner, Вроцлав 1999.

6. Khairallah M., Kahloun R., Ben Yahia S., Jelliti B., Messaoud R. Нові інфекційні етіології заднього увеїту. Офтальмологічний Res 2013; 49 (2): 66–72. doi: 10.1159 / 000344009. Epub 2012, грудень 18. Огляд.

7. Козак І., Вайдя В., Ван Натта М. Л., Пак Ж. В., Травень К. П., Торн Ж. Е. Поширеність і частота епіретинальних мембран в очах з неактивним позамаскулярним ретинітом ЦМВ. Дослідження очних ускладнень СНІД. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014, 12 червня; 55 (7): 4304–4012.

8. Куруп С.П., Хан С., Гілл М.К. Спектральна доменна оптична когерентна томографія спектральної області при оцінці та лікуванні інфекційного ретиніту. Сітківка 2014 листопада; 34 (11): 2233-2241.

9. Накамура Т., Дайкоку Т., Ширакі К., Хаяші А. Виявлення цитомегаловірусу у імунокомпетентної дорослої людини з гострим некрозом сітківки через вірус варицели-зостер: звіт про випадок. Clin Ophthalmol 2015 13 травня; 9: 853–858.

Увеїт і сітківка

Д-р хаб. п. мед. Радослав Качмарек

Кафедра офтальмології Вроцлавського медичного університету

ВПЛИВ ВАСКУЛЯРНОЇ МЕМБАНИ І ОБ'ЄМУ МЕСУ НА ВІРУСКУ ЕТОЛОГІЮ

Діагностика зазвичай грунтується на характерній клінічній картині, анамнезі, загальних симптомах та імунному статусі пацієнта, оскільки деякі форми вірусного запалення, обговорені нижче, зазвичай зустрічаються у пацієнтів з імуносупресією.

вхід

Увеїт та ретиніт вірусної етіології - це захворювання, яке найчастіше спричиняється вірусами герпесу: Herpes simplex herpes simplex virus (HSV), Varicella zoster varicella zoster virus (VZV), цитомегаловірус (CMV), вірус Епштейна-Барра (EBV), і рідше іншими вірусами, такими як краснуха, кір, грип або - що рідко зустрічається на нашій широті - вірус Західного Нілу, лихоманка денге, лихоманка Ріфт-Веллі, чикунгуня. Останні, хоча і є рідкісними в нашій клінічній практиці, схоже, мають дедалі більшу частку в інфекціях світового населення через збільшення міграції людей та подорожей до країн, відомих як екзотика.

Захворювання, викликані вищезгаданими збудниками, - це системні захворювання, що супроводжуються офтальмологічним проявом, які можуть вражати будь-який сегмент очного яблука. У задньому сегменті це ретиніт та увеїт, васкуліт та ураження зорового нерва.

Діагностика зазвичай грунтується на характерній клінічній картині, анамнезі, загальних симптомах та імунному статусі пацієнта, оскільки деякі форми вірусного запалення, обговорені нижче, зазвичай трапляються у пацієнтів, які страждають на імуносупресію. Підтвердженням діагнозу зазвичай є визначення антитіл проти вірусних антигенів у сироватці крові або виділення геному вірусу у зразках, взятих з передньої камери або склоподібного тіла за допомогою ПЛР. Використовується також співвідношення титрів антитіл до вірусних антигенів у воді вологи або склоподібного типу до титрів антитіл у сироватці крові. Розрахований на цій основі, індекс Голдмана-Віттмера дозволяє запідозрити наявність внутрішньоочної продукції антитіл у разі їх переважання в шлуночкової рідини. Цей показник також залежить від кількості білків у воді та сироватці крові.

Лікування є специфічним для вірусу (для герпесу) або симптоматичним у разі арбовірусної інфекції (віруси, що передаються членистоногими: денге, лихоманка Західного Нілу, чикунгуня та інші).

поділ

Цитомегаловірусний ретиніт

Цей стан найчастіше вражає хворих на СНІД. З моменту введення високоактивної антиретровірусної терапії (HAART) частота, тяжкість та виникнення ускладнень (також у вигляді залучення іншого ока) значно зменшилися: з 25% часу до введення HAART до 7% сьогодні. Це явище стосується також пацієнтів із низьким відсотком клітин CD4 + T, маркера стадії СНІДу. Захворювання зазвичай з’являється приблизно через 18 місяців після початку клінічних ознак СНІДу у 20-30% пацієнтів. Це найпоширеніша офтальмологічна умовно-патогенна інфекція цієї групи - на неї припадає 90% усіх інфекційних ретинітів і припадає понад 90% сліпоти, викликаної СНІД-асоційованими інфекціями.

Клінічна картина

Існує дві форми: легке і фульмінантне запалення. Існує також поділ на клінічні форми: типова (набрякова) - найпоширеніша, атипова форма з уповільненим перебігом, судинна форма - васкуліт замороженого гілочного типу та неврит зорового нерва.

Легке запалення починається зазвичай на периферії. Він характеризується низькою інтенсивністю і повільною поведінкою. Васкуліту немає, але спостерігаються незначні склоподібні серпанки та точкові внутрішньоретинальні крововиливи.

Фульмінантна форма також характеризується м’якою склоподібною реакцією, але відрізняється виникненням периваскулярного запалення (периваскулярні оболонки). Спостерігаються ділянки вогнищ сітківки з крововиливом. Запальний процес поширюється по кровоносних судинах (характерна картина «палаючої трави»), в його перебіг може залучатися головка зорового нерва, що характеризується несприятливим прогнозом, особливо в бінокулярній формі. Неліковані випадки можуть бути ускладнені утворенням передфракційного відшарування сітківки.

діагностика

Діагностика захворювання можлива на підставі типової клінічної картини, анамнезу (діагноз на ВІЛ / СНІД) та серологічних тестів: рівня клітин CD4 T, антитіл до антитіла до ЦМВ IgG та рівнів вірусного антигену. Окрім згаданих вище лабораторних досліджень, корисна роль у діагностиці та моніторингу захворювання відіграє ОКТ-огляд. У початковій фазі у нас може виникнути внутрішньошкірний набряк, втрата нормальної архітектури сітківки та потовщення базальної мембрани склоподібного тіла. На пізніх стадіях, якщо реакція на лікування хороша, прогресуюче стоншення сітківки виявляється в ОКТ. Якщо розвивається увеїт, томографія сітківки дозволяє виявити та контролювати такі ускладнення, як набряк макули або епідуральна мембрана.

поведінку

Ганцикловір - противірусний препарат, що вводиться внутрішньовенно в дозі 5 мг / кг кожні 12 годин протягом 2-3 тижнів (індукційна фаза), потім кожні 24 години (підтримуюча фаза), поки запалення не стабілізується. Ефективність цієї процедури оцінюється у 80%, але у половини пацієнтів слід очікувати рецидиву, що змушує повторне лікування, як у фазі індукції. Він також може бути використаний у формі повільного вивільнення в інтравітреальній ін'єкції (Vitrasert). Ефективність препарату, введеного таким чином, порівнянна з внутрішньовенною формою, перевага полягає у 8-місячному часу вивільнення діючої речовини порівняно з приблизно 2-місячним періодом дії ганцикловіру або фоскарнету після внутрішньовенного введення. Однак захисного ефекту для іншого ока немає. Ускладнення включають стандартні інтравітреальні ускладнення при ін’єкціях: катаракта, кровотеча в склоподібне тіло, відшарування сітківки та ендофтальміт. Для оцінки відповіді на препарат лікарський засіб також можна вводити в склоподібну камеру в концентрації 2,5 мг / 0,1 мл.

Валацикловір - проліки для ганцикловіру, з кращим всмоктуванням з шлунково-кишкового тракту та ефективністю, порівнянною з ефективністю ганцикловіру при внутрішньовенній ін'єкції. Застосовується як в лікуванні, так і в профілактиці. Доза становить 900 мг / добу, не розрізняючи індукційну та підтримуючу фази.

Фоскарнет - внутрішньовенний противірусний препарат у початковій дозі 60 мг / кг кожні 8 годин протягом фази індукції; через 2-3 тижні доза становить 90-120 мг / добу. Також його можна вводити в склоподібне тіло в дозі 2,4 мг на 0,1 мл. У загальному вигляді вона є нейротоксичною, може викликати електролітні порушення та шок.

Цидофовір - противірусний препарат, що вводиться внутрішньовенно, у початковій дозі 5 мг / кг один раз на тиждень, дві дози, потім раз на два тижні. Він є нефро- та мієлотоксичним (може викликати нейтропенію) і призводить до переднього увеїту. З цієї причини його застосовують, коли інші терапії не вдається. Його дають пробенецид (сечогінний засіб). Можна вводити препарат інтравітреальною ін'єкцією, однак цей шлях також загрожує потенційно серйозними ускладненнями у вигляді важкого ендофтальміту, включаючи атрофію очного яблука.

Фомівірсен - противірусний препарат, що використовується для лікування інтравітреальних ін’єкцій. Побічні реакції включають передній увеїт, катаракту та токсичну ретинопатію.

прогноз

У більшості випадків це добре. Ефективність описаного вище лікування становить близько 95% (у випадку інтравітреальної терапії вона застосовується лише до лікуваного ока, не захищає від виникнення захворювання в іншому оці). У фазі регресу захворювання спостерігається зменшення кількості крововиливів та зрощення сітківки сітківки з подальшою атрофією та перебудовою пігментного епітелію сітківки. Стан імунної системи пацієнта також впливає на перебіг захворювання. Застосування HAART у багатьох випадках дозволило відмовитися від лікування ретиніту із задовільним числом клітин CD4 + T (вище 100-150). Однак у цьому випадку існує ризик запалення склоподібного тіла, ускладненого набряком макули та утворенням сітківки оболонок, що потребують оперативного втручання. Це увеїт, пов’язаний із покращенням імунного статусу (відновлення імунітету, увеїт, ІРУ).

Зниження гостроти зору може бути пов’язане з прямими наслідками запалення (повноклітинний некроз сітківки) або вторинними до пізніх ускладнень, таких як відшарування сітківки або ІРС та його ускладнення, тобто катаракта, набряк макули, проліферативна ретинопатія та формування мембрани сітківки. Згідно з дослідженнями, випадки периферичного запалення та останні (в середньому протягом попередніх 45 днів) набули ортопуністичної інфекції очей (OOI) сприяють розвитку ERM.

Гострий некроз сітківки

Гострий некроз сітківки (ГРН) - рідкісний, але потенційно дуже серйозний стан. Захворювання не схильне до віку, але у чоловіків воно вдвічі частіше. Застосовується для здорових людей загалом. У молодших людей його викликає вірус герпесу (ВПГ), у літніх людей - вірус варицели (ВЗВ). Повідомлялося про герпесний енцефаліт в анамнезі.

Клінічна картина

АРН часто є бінокулярною хворобою, але на початковій стадії вражає одне око. Перебіг різний - це може призвести до болісного та раптового (протягом декількох днів) погіршення зору або пацієнт може скаржитися лише на легкі порушення зору та грязь.

Фізикальне обстеження виявляє грануляцію переднього увеїту, запалення склоподібного тіла та ураження сітківки у вигляді мультифокальних, глибоких інфільтратів та периартеріїтів. Спочатку інфільтрати сітківки з’являються по середньому периметру очного дна, а потім у міру прогресування захворювання вони поширюються круговим шляхом і зливаються. Характерним для цього захворювання є тривале збереження заднього полюса. Протягом 2-3 місяців гостра фаза захворювання зникає, залишаючи ділянки атрофії, оточені перебудовою сітківки пігментного епітелію. На кордоні здорової сітківки та атрофії виникають тріщини, які в поєднанні з тягою зміненого склоподібного нерідко призводять до відшарування сітківки. У 1/3 нелікованих (або занадто пізно лікуваних) пацієнтів відбувається ураження другого ока, найчастіше, коли гостра фаза стихає, рідше в більш пізній час.

діагностика

Діагностика встановлюється на основі характерної клінічної картини та ПЛР-дослідження зразків, взятих із склоподібної камери для виявлення вірусної ДНК. Повідомлялося про одночасне виявлення геному двох вірусів герпесу: вірусу варицели-зостер та цитомегаловірусу у пацієнта, який клінічно виявляв ознаки гострого некрозу сітківки без прояву ретиніту ЦМВ. Оскільки офтальмологічна локалізація не стосується первинної форми загальної інфекції, підвищений рівень антитіл IgM в сироватці крові.

поведінку

Ацикловір - противірусний препарат, що вводиться внутрішньовенно в дозі 10 мг / кг, що припадає на 10 - 14 днів, далі 800 мг 5 разів на день перорально протягом 6 - 12 тижнів, тобто до тих пір, поки не затихне гостра фаза захворювання. Описана процедура спрямована на прискорення вирішення запальних змін та захист іншого ока. Однак він не захищає від ускладнення відшарування сітківки, що вимагає оперативного втручання (вітректомія, найчастіше з силіконовим маслом).

Валацикловір, фамцикловір - противірусні препарати, порівнянні з препаратами ацикловіру та застосовуються взаємозамінно.

Ганцикловір, фоскарнет - противірусні препарати, що застосовуються в якості інтравітреальних ін’єкцій у важких випадках.

Кортикостероїди - зазвичай вводять; їх можна включити через 24 години після початку противірусного лікування, вони призначені для зниження інтенсивності запальної реакції. Показанням до їх використання є ураження зорового нерва.

Якщо хвороба рецидивує, рекомендується тривале (кілька місяців) використання препарату, що призвело до більш раннього поліпшення або зміни режиму терапії.

прогноз

ГРН - це захворювання з несприятливим прогнозом. У 60% пацієнтів, у яких збудником є ​​ВПГ, гострота зору падає нижче 0,1 при відшаруванні сітківки, ішемічній оптичній нейропатії або обструктивному васкуліті сітківки.

Прогресуючий некроз сітківки

Прогресуючий некроз сітківки (PRN) - раніше відомий як прогресуючий зовнішній некроз сітківки (PORN) - це захворювання, яке зустрічається у людей зі зниженою імунною функцією: найчастіше воно вражає хворих на СНІД, але також є ті, хто лікувався імунодепресією. Повідомлялося про спільне виникнення серед інших випадків у пацієнтів, не заражених ВІЛ. гострий лімфобластний лейкоз, гострий мієлоїдний лейкоз, анемія, Т-лімфома, розсіяний склероз та РА.

PRN - рідкісне захворювання з ризиком серйозних ускладнень. Викликається вірусом варицели (ВЗВ). Ризик його виникнення збільшується при застосуванні азатіоприну та / або стероїдів, пов’язаних із більшою захворюваністю на оперізуючий герпес. Цей ризик вищий для людей, які починають терапію (порівняно з пацієнтами, які хронічно вживають ці ліки).

Клінічна картина

PRN - це некротизуючий ретиніт. Він проявляється раптовим, прогресуючим зниженням гостроти зору, 75% однобічним. Починається з легкого переднього увеїту. Характерні ознаки включають відсутність ураження склоподібного тіла або низьке ураження склоподібного тіла. Зачіпання сітківки проявляється у вигляді мультифокальних блідих інфільтратів, які - також характерно - швидко зливаються в задній полюс. У пізній фазі, при запущеному некрозі сітківки, виникає вторинне ураження склоподібного тіла, вираженість якого корелює з інтенсивністю некротичних уражень. При ОКТ видно набряк зовнішніх шарів сітківки з їх зникненням з подальшим прогресуванням запалення до всіх шарів сітківки.

діагностика

Діагноз ставиться на підставі клінічної картини та результату ПЛР зразків, взятих із склоподібної камери.

поведінку

Ганцикловір, фоскарнет - противірусні препарати, що застосовуються внутрішньовенно та інтравітреально в дозах, як при ретиніті ЦМВ. Поточні рекомендації включають введення інтравітреальних ін’єкцій 3 рази на тиждень протягом 14 днів (ганцикловір або фоскарнет) з подальшими повторними ін’єкціями з тижневими інтервалами, поки ретиніт не заспокоїться. Для захисту іншого ока та нервової системи необхідна інтенсивна внутрішньовенна противірусна терапія (подвійний режим прийому ліків) з подальшою пероральною підтримкою у фазі підтримки.

прогноз

На жаль, незважаючи на раннє включення терапії, навіть у поєднанні з хірургічним лікуванням у вигляді вітреоретинальної хірургії, результати є незадовільними. Швидше за все, таке агресивне прогресування захворювання викликане глибоким погіршенням імунітету пацієнта.

Рубелла, вроджена форма

Вроджена краснуха викликається трансплацентарною передачею вірусу плоду у разі зараження під час вагітності.

Клінічні ознаки

У разі внутрішньоутробної інфекції ретинопатія часто виникає у вигляді перебудови пігментного епітелію сітківки, утворюючи характерний малюнок «сіль та перець».

діагностика

Діагностика встановлюється на підставі клінічної картини, яка офтальмологічно включає кератит, катаракту, передній увеїт з атрофією райдужної оболонки, оліготією, глаукомою та серйозними порушеннями зору, а також загальними симптомами та рівнем антитіл у сироватці крові.

лікування

Неускладнена ретинопатія не потребує лікування. Необхідно лікувати інші офтальмологічні симптоми.

прогноз

Зазвичай це успішно, він посилюється виникненням ускладнення ретинопатії, що є утворенням субретинальної неоваскуляризації.

кір

Увеїт та ретиніт під час підгострого склерозуючого енцефаліту характеризуються запальним полюсом (ураження диска зорового нерва та набряком макули з ексудатом та крововиливами) та периферичними запальними інфільтратами, що залучають сітківку та судинну залозу.

лікування

В основному це стосується загальних симптомів.

прогноз

Це невдало - зазвичай гине протягом декількох років.

Лихоманка Західного Нілу

Це захворювання - це зооноз, викликаний РНК флавівірусу, що передається комарами (грецька: Culex). Вірус є вихідцем з Африки, Австралії, Азії та Європи, а з початку 20 століття швидко поширився у Західній півкулі: у США, Канаді, Мексиці та Південній та Центральній Америці.

Клінічна картина

Офтальмологічно це захворювання проявляється у вигляді бінокулярного (рідше монокулярного) увеїту та сітківки. Очна форма вражає приблизно 80% пацієнтів з неврологічною формою інфекції, тобто менше 1% всіх випадків. Активні зміни в офтальмоскопії спостерігаються як круглі, повностінні, жовтуваті ділянки з ранньою гіперфлуоресценцією та пізнім протіканням при флюоресцентній ангіографії. Неактивні ураження круглі, атрофічні, з перестановкою барвника або без нього; при ФП видно центральну гіпофлуоресценцію, оточену зоною гіперфлуоресценції. Зміни розташовані по периметру середовища, проте їх кількість та розмір можуть змінюватися. Може статися кріплення заднього стовпа. Типовим розподілом змін є променева система в носовій частині та периферії, а також кругова система в скроневій частині. Лінійний хід, схоже, відповідає ходу нервових волокон. Ангіографія з індоціаніновим зеленим кольором показує добре обмежені гіпофлуоресцентні хоріоїдні плями в кількості, більшій, ніж це можна побачити при ФП.

Більшість пацієнтів із цим захворюванням старше 50 років та мають діабет, часто із супутньою діабетичною ретинопатією.

Найпоширенішим очним проявом лихоманки Західного Нілу є вищезгаданий мультифокальний ретиніт та хороїд, але можуть спостерігатися також крововиливи в сітківку, периваскулярні оболонки, оклюзійний васкуліт, дефекти епітеліальних пігментів сітківки та перестановка, набряк макули та оптичний неврит.

діагностика

Відноситься до системної форми захворювання (виявлення антитіл до вірусних антигенів). Офтальмологічна діагностика заснована на клінічній картині.

поведінку

Не існує специфічного лікування з доведеною ефективністю - противірусні препарати, такі як рибавірин та інтерферон, виявляли лише активність in vitro. Офтальмологічне лікування включає місцеві стероїди, пантофотагуляцію сітківки, вітректомію та інтравітреальну ін’єкцію препаратів проти VEGF.

прогноз

Захворювання зазвичай має самообмежуючий перебіг, і гострота зору повертається до рівня перед захворюванням. Однак може спостерігатися постійна сліпота при перебігу хоріоїдального руйнування сітківки, CNV, інтравітреальному крововиливі, тяговому відшаруванні сітківки, обширній ішемічній макулопатії, атрофії зору та зорових пошкодженнях.

Це зооноз, спричинений флавівірусом денге, що передається комарами Aedes aegypti. Він зустрічається в тропічних і субтропічних регіонах і в цьому місці вважається одним з найважливіших арбовірусних захворювань. Крім лихоманки, симптоми включають головний біль, міалгію, тромбоцитопенію та шоковий синдром.

Офтальмологічні симптоми, поширені у пацієнтів із системною формою і зазвичай вражають обидва ока, включають порушення зору, центральну скотому та накип у полі зору. Зміни заднього полюса різноманітні та нехарактерні; вони можуть включати крововилив у сітківку, периваскулярні оболонки, жовті субретинальні відкладення, перестановки RPE, запалення ямочки (круглі, жовтуваті вогнища атрофії в області ямк), зміни хороїдної залози, набряк зорового диска, неврит зорового нерва з ретинітом або без нього. Запалення може охоплювати склоподібний гумор і передню камеру. При АФ типовий витік та застій у судинах, що беруть участь. ICG показує гіпофлюоресцентні пластири, що відповідають субретинальним ураженням, і в областях, що не показують змін, видимих ​​при офтальмоскопічному дослідженні. OCT є корисним діагностичним інструментом для візуалізації та контролю зайнятості ямочок; цей тест також може виявити серозну відшарування сітківки та набряк макули.

Діагностика встановлюється на основі типової клінічної картини та після виявлення антитіл проти групи IgM.

Противірусної терапії немає. Застосування стероїдів у краплях, періоричних ін’єкціях або внутрішньовенно - предмет суперечок.

Зазвичай це захворювання має обмежене перебіг гостроти зору до рівня перед захворюванням. Постійне зниження гостроти зору може бути пов'язане з ускладненнями оптичного невриту та макулопатії.

Це захворювання, спричинене альфавірусом РНК сімейства Togaviridae , що передається комарами Aedes aegypti . Епідемічні райони включають Африку, Індію, Південно-Східну Азію та Південну Америку. Загальна форма - лихоманка, швидка стомлюваність, біль у м’язах та суглобах, висип, кровоточивість ясен та носа, периферичний набряк, гостра печінкова недостатність та поліорганная недостатність. Хвороба може передаватися від матері до плоду.

Офтальмологічні ускладнення серйозні і загрожують постійною сліпотою. Зазвичай вони виникають після періоду затримки від одного місяця до року, але бувають і випадки одночасних загальних симптомів. Вкладення стосуються одного або обох очей. Він не має гендерної схильності і впливає на людей будь-якого віку. Найбільш поширеними є передній увеїт та ретиніт. Він виникає у вигляді відбілюючих ділянок з набряком сусідньої сітківки. Також поширений облітеративний васкуліт, добре видно в тесті на ФП. Іншими симптомами ураження заднього полюса є неврит зорового нерва, неврит ретиніту, емболія артерії сітківки та ексудативна відшарування сітківки. Ретиніт, увеїт та ретиніт зазвичай супроводжуються легким запаленням у склоподібному склі.

Діагноз ставиться на основі типової клінічної картини та після виявлення антитіл проти вірусу в сироватці крові.

Дослідження намагаються лікувати дифузний ретиніт внутрішньовенним або пероральним ацикловіром, хоча в літературі немає жодних повідомлень про ефективність цього чи будь-якого іншого препарату проти чикунгуні.

Хоча перебіг захворювання, як правило, обмежує себе, оптичний неврит, CRAO та відшарування сітківки можуть призвести до постійного порушення зору.

Це зооноз, викликаний вірусом Bunyaviridae і переданий комарами або в результаті прямого контакту із зараженою твариною. Повідомлялося про епізоди в регіонах Південної Сахари та Північній Африці, а останнім часом на Аравійському півострові. Загальні симптоми включають двофазну гарячку, головний біль, біль у м’язах та суглобах та шлунково-кишкові симптоми. Геморагічна лихоманка з дисфункцією печінки, тромбоцитопенія, жовтяниця, схильність до кровотеч та ураження нервової системи при енцефаліті з такими симптомами, як плутанина і кома, рідше зустрічаються.

Ураження зору виникає в 1 - 20% випадків. Інтервал між появою загальних та офтальмологічних симптомів становить в середньому від 4 до 15 днів. Макулярний ретиніт найбільш часто зустрічається при ФП, виявляючи ранню гіпофлюоресценцію із пізнім витіканням із уражених судин, а також крововилив у сітківку, запалення склоподібного вікна, набряк диска зорового нерва та васкуліт.

Діагноз, як і у випадку з описаними вище зоонозами, ставлять на основі типової клінічної картини та після серологічних тестів.

Можливе лише підтримуюче лікування загальних симптомів.

Захворювання протікає без лікування, але постійна гострота зору часто знижується через рубцювання макули, судинної непрохідності або зорової атрофії.

В останні роки були описані офтальмологічні симптоми, пов'язані з зараженням вірусом грипу A H1N1, який є основною причиною грипу в 2009 р. Також було знайдено зв’язок з вакцинацією. Описані симптоми включають ретиніт, хороїдит, макулярний крововилив у сітківку, набряк макули, пучки вати, заморожений гілочку васкуліт, неврит зорового нерва та сітківки, ексудативний відшарування сітківки та відшарування хороїди. Перебіг захворювання зазвичай легкий. Васкуліт, набряк макули та відшарування хоріоїдної залози можна лікувати пероральним преднізолоном.

1. Chiotan C., Radu L., Serban R., Cornăcel C., Cioboata M., Anghel A. Cytomegalovirus retinitis у ВІЛ / СНІДу. J Med Life 2014 15 червня; 7 (2): 237–240. Epub 2014, 25 червня.

2. Coisy S., Ebran JM, Milea D. Прогресуючий зовнішній некроз сітківки та імуносупресивна терапія при міастенії. Case Rep Ophthalmol 2014 р. 22 квітня; 5 (1): 132–137. doi: 10.1159 / 000362662. eCollection 2014 січ.

3. Хайден Д., Тун Н., Манінгдінг Е., Хайден М., Роуз-Нуссбаумер Дж., Чан К.Н., Хизняк Т., Якубенко А., Леваллен С., Кінан Дж. Д., Саранчук П. Навчання клініцистів, які лікують ВІЛ діагностують цитомегаловірусний ретиніт. Bull World Health Organ 2014 2014 1 грудня; 92 (12): 903–908.

4. Kański JJ, Боулінг Б. Клінічна офтальмологія, - ред. внутрішньовенно Elsevier Urban & Partner, Вроцлав 2013.

5. Kański JJ, Turno-Kręcicka A. Uveitis. Компендіум діагностики та лікування. Urban & Partner, Вроцлав 1999.

6. Khairallah M., Kahloun R., Ben Yahia S., Jelliti B., Messaoud R. Нові інфекційні етіології заднього увеїту. Офтальмологічний Res 2013; 49 (2): 66–72. doi: 10.1159 / 000344009. Epub 2012, грудень 18. Огляд.

7. Козак І., Вайдя В., Ван Натта М. Л., Пак Ж. В., Травень К. П., Торн Ж. Е. Поширеність і частота епіретинальних мембран в очах з неактивним позамаскулярним ретинітом ЦМВ. Дослідження очних ускладнень СНІД. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014, 12 червня; 55 (7): 4304–4012.

8. Куруп С.П., Хан С., Гілл М.К. Спектральна доменна оптична когерентна томографія спектральної області при оцінці та лікуванні інфекційного ретиніту. Сітківка 2014 листопада; 34 (11): 2233-2241.

9. Накамура Т., Дайкоку Т., Ширакі К., Хаяші А. Виявлення цитомегаловірусу у імунокомпетентної дорослої людини з гострим некрозом сітківки через вірус варицели-зостер: звіт про випадок. Clin Ophthalmol 2015 13 травня; 9: 853–858.