Алкоголь і смертність
від хвороб системи кровообігу

Над темою номера працювали:

Девід
А. ЛЕОН

Володимир
ШКОЛЯРІВ

Мартін
Маккей

Миколай
Кір'янов

Євген
АНДРЄЄВ

Найбільшу загрозу для серця несуть запої
і небезпечне споживання алкоголю

Ми встановили, що смертність від хвороб системи кровообігу та від випадкового отруєння алкоголем тісно пов'язані з двома ознаками наявності алкогольних проблем, отриманими на основі опитування близьких померлих чоловіків: небезпечне споживання алкоголю в рік, що передує, смерті і запій протягом тижня, що передує смерті.

Нагадаємо, що наші результати засновані на порівнянні відомостей про померлих з даними про чоловіків контрольної групи. І ті й інші були отримані на основі опитування одного з жили (живуть) з чоловіком члена сім'ї. Сильні і слабкі сторони такої організації дослідження обговорювалися в інших статтях 14 . Один з моментів, що викликають стурбованість, - достовірність інформації, отриманої від інших членів сім'ї. Однак питання, що стосуються алкоголю, були складені таким чином, щоб можна було виявити ознаки і характеристики, без праці піддаються спостереженню (наприклад, похмілля). Ми не намагалися отримати кількісні оцінки споживаного алкоголю, що складніше піддається безпосередньому спостереженню. Не можна виключити, однак, що на відповіді респондента міг вплинути факт смерті. Тому дані про померлих чоловіків можуть відрізнятися від даних про чоловіків з контрольної групи.

Алкогольні отруєння. Дана причина смерті найбільш тісно пов'язана з використовуваними нами ознаками наявності алкогольних проблем. Як можна очікувати, у більшості померлих в результаті випадкового отруєння алкоголем рівень алкоголю в крові, за даними судмедекспертизи, перевищував 2,5 г / л. Більш як половина померлих була виявлена ​​смертельна концентрація алкоголю в крові 4 г / л або вище. Очевидно, однак, що і у деяких померлих від інших причин концентрація алкоголю в крові також могла бути досить високою, але причина смерті, відповідно до медичного свідоцтва про смерть, була відмінна від випадкового отруєння алкоголем. Справа в тому, що встановлення причини смерті полягає у винесенні зваженого судження, заснованого на всіх даних аутопсії, а не тільки на концентрації алкоголю в крові.

Первинний механізм, який, як вважається, лежить в основі смерті в результаті гострого алкогольного отруєння - це параліч дихального центру головного мозку під впливом етанолу 15 . Він призводить до фатального порушення дихання і / або кровообігу. Однак якщо не було кваліфікованого свідка цих подій, то після смерті алкогольне отруєння практично неможливо діагностувати з повною упевненістю. Зокрема, отруєння алкоголем практично неможливо розмежувати з одночасною летальної аритмії. Діагноз «випадкове отруєння алкоголем» зазвичай ставиться після виключення інших легко було розпізнати причин у випадках, коли був виявлений високий або (хоча б) середній рівень вмісту алкоголю в крові і (часто) в сечі. Рівень рівний або перевищує 5,0 г / л зазвичай вважається смертельним. Однак смертельні концентрації, за даними аутопсії, можуть варіювати від 2,3 г / л до 4,0 г / л, 16 в залежності від статі, віку та історії вживання алкоголю 17 .

Діагностувати випадкове отруєння алкоголем найскладніше, коли за даними аутопсії рівень алкоголю в крові становить від 2,5 до 4,5 г / л. З огляду на той факт, що алкоголь швидко виводиться з крові 18 , Подібна висока концентрація алкоголю практично завжди є результатом вживання великої кількості алкоголю в годинник, що безпосередньо передують смерті. Але подібна ситуація найчастіше буває характерна для осіб, регулярно зловживають алкоголем, і тільки в рідкісних випадках є одиничне нетипове подія в житті людини. Хронічне зловживання алкоголем шкодить внутрішнім органам, викликаючи, зокрема, такі патологічні зміни як (алкогольна) жирова дистрофія печінки, цироз, алкогольна кардіоміопатія і варикоз вен стравоходу. Деякі або багато з цих змін можуть бути виявлені в ході аутопсії. Перш ніж вирішити, чи дійсно причиною смерті є випадкове отруєння алкоголем, судово-медичному експерту доводиться розглянути результати гістологічних та мікроскопічних досліджень, а також інформацію, доступну на момент аутопсії, що стосується наявних захворювань.

На підставі цього можна зробити висновок, що в випадках середньої або високої концентрації алкоголю в крові, виявленої в ході аутопсії, визначення основної причини смерті - результат обдуманого рішення і, можливо, медичної традиції. Важко однозначно розмежувати смерть, що настала в результаті гострого алкогольного отруєння як такого від супутньої патології, зазвичай пов'язаної зі шкодою, що наноситься алкоголем внутрішнім органам. Це неминуче призводить до деяких помилок в діагностиці раптових смертей, особливо у випадках, коли рівень алкоголю в крові становить 2,5-4,5 г / л.

Ішемічна хвороба серця. ІХС - найбільша група хвороб системи кровообігу, що розглядається в якості єдиної причини смерті в даному дослідженні. Лише чверть смертей цієї групи (26%) була класифікована як інфаркт міокарда. Це значно менше, ніж відповідна частка (43%) в тій же віковій групі в Англії і Уельсі в 2008 році 19 . В цілому, ІХС демонструє досить виражений зв'язок з ознаками небезпечного споживання алкоголю. Дивно, однак, що смертність в результаті інфаркту міокарда не демонструє жодного зв'язку з вибраними нами ознаками небезпечного споживання алкоголю. І навпаки, група «інших» видів ІХС демонструє досить чіткий зв'язок з цими ознаками, навіть в підгрупі чоловіків, які не перебували в запої в останній тиждень, і у яких вміст алкоголю в крові за даними аутопсії було низьким або дорівнює нулю. На відміну від більшості померлих, які увійшли в аналіз, частка померлих від інфаркту міокарда, що пройшли судмедекспертизу, досить мала. Але і у них, вміст алкоголю в крові було дуже низьким або ж алкоголь зовсім був відсутній, і тільки в одному випадку при розтині були виявлені гістологічні ознаки кардіоміопатії. Таким чином, можна припустити, що ввійшли в обстеження смерті від інфаркту міокарда - це раптові смерті, для яких не було встановлено або було дуже мало ознак прямого або непрямого впливу алкоголю.

Наші результати узгоджуються з результатами проведеного в Новосибірську в 1985-1998 роках когортного дослідження, в яке увійшли чоловіки, що знаходилися у віці 25-64 року на початку дослідження 20 . Було виявлено, що чоловіки, регулярно зловживають алкоголем, піддавалися вдвічі більшому ризику смерті від ХСК та ІХС. Однак подібного збільшення ризику не було виявлено для випадків інфаркту міокарда, що не призвели до смерті хворого. У цьому дослідженні діагностика причин смерті проводилася особливо ретельно, з використанням критеріїв MONICA. Новосибірські результати узгоджуються з нашими результатами, які не які виявили зв'язок між алкоголем і інфарктом міокарда, що спричинили. Аналогічні результати були опубліковані за даними масштабного дослідження, вивчав смертність в трьох промислових західносибірських містах в 1990-х роках серед населення у віці 15-74 років 21 . Був виявлений зв'язок між зловживанням алкоголем і смертністю в результаті різних форм ІХС, крім гострого інфаркту міокарда.

Існує досить багато доказів того, що помірне споживання алкоголю позитивно (захисне) вплив на ліпідний профіль крові і зниженням ризику захворювань коронарних артерій 22 . У попередніх дослідженнях, ми розглядали відомості про те, що епізоди споживання ударних доз алкоголю особами, які вживають алкоголь, як в помірних, так і в небезпечних кількостях підвищують ризик серцевої недостатності та аритмії 23 . Такі смерті можуть бути віднесені до категорії «інші» форми ІХС при кодуванні причин смерті. Крім того, смерті, віднесені на рахунок «інших» форм ІХС можуть бути насправді викликані недіагностованою і невиявленої дилатаційною кардіоміопатією.

Алкогольна кардіоміопатія. Смертність в результаті алкогольної кардіоміопатії становить 20% від усіх смертей, викликаних захворюваннями органів кровообігу, що вивчаються в даному дослідженні. Ми виявили, що дана причина смерті так само тісно пов'язана з ознаками наявності алкогольних проблем, як і випадкове отруєння алкоголем, особливо з запоєм протягом тижня, що передує смерті. Крім того, як і при випадковому отруєнні алкоголем, причина смерті в 95% випадків була встановлена ​​судмедекспертизою. У той же час, між цими двома причинами є істотна відмінність. Воно полягає в тому, що у померлих від алкогольної кардіоміопатії лише в чверті випадків рівень алкоголю в крові перевищив 2,5 г / л, тоді як при випадковому отруєнні алкоголем цей рівень був перевищений в 95% випадків. Проте, для смертей від алкогольної кардіоміопатії спостерігається тісний зв'язок з обраними нами ознаками небезпечного споживання алкоголю навіть у тих випадках, коли не було запою в тиждень до смерті, і рівень алкоголю в крові померлого не перевищував 2,5 г / л.

Наші результати, що стосуються кардіоміопатії, узгоджуються з результатами клінічних досліджень, які свідчать про те, що зловживання алкоголем протягом багатьох років призводить до дилатаційноюкардіоміопатії, яка, в свою чергу, призводить до суттєвого зростання рівня смертності внаслідок аритмії і серцевої недостатності 24 . Такі випадки смерті, найчастіше, виглядають як раптові. Деякі дані свідчать, що абстиненція приводить до зниження рівня смертності серед осіб, які страждають від алкогольної кардіоміопатії 25 . Можливо, це частково пояснює існування як гострого, так і хронічного впливу алкоголю на ризик смерті від алкогольної кардіоміопатії. Не можна, однак, виключити, що деякі з цих смертей, особливо, коли рівень алкоголю в крові дорівнював 4 г / л або більше (число таких випадків становить приблизно 5% померлих від алкогольної кардіоміопатії), насправді були викликані випадковим отруєнням алкоголем і віднесені на рахунок кардіоміопатії помилково. До 2005 року в статистичної звітності алкогольна кардіоміопатія не виділялася як самостійна причини смерті. Може бути тому ми не знайшли публікацій, присвячених вивченню зв'язку між алкоголем і алкогольної кардіоміопатією в Росії.

Цереброваскулярна хвороба. В рамках нашого дослідження майже кожна п'ята смерть від БСК була викликана цереброваскулярної хворобою, з них майже половина була викликана геморагічним інсультом (який в Росії також називають апоплексичного удару). Для порівняння, в Англії і Уельсі в 2008 році лише 31% смертей чоловіків у віці 25-54 років від інсульту були викликані геморагічним інсультом 26 . Тільки чверть померлих в результаті цереброваскулярної хвороби були піддані судмедекспертизу, і ні у одного з них рівень алкоголю в крові не перевищував 2,5 г / л. Проте, виявилося, що геморагічний інсульт особливо тісно пов'язаний з недавнім запоєм.

Наші результати, що стосуються зв'язку алкоголю і цереброваскулярної хвороби, узгоджуються з даними, які приводилися в літературі 27 . Механізми зв'язку з цим включають підвищення кров'яного тиску в результаті вживання алкоголю 28 , А також порушення згортання крові, зазвичай виникають при разовому споживанні великих доз алкоголю 29 . Обидва порушення зберігаються протягом декількох днів після одноразового споживання великої дози алкоголю. Геморагічний інсульт особливо тісно пов'язаний із зловживанням алкоголем, можливо, за рахунок сильного сосудосуживающего впливу алкоголю, що призводить до підвищення тиску, а також за рахунок впливу алкоголю на механізми згортання крові 30 . Такий вплив може бути сильним і короткочасним, що може пояснити особливо тісний зв'язок між геморагічним інсультом і недавнім запоєм, яку ми виявили і яка узгоджується з нещодавно висловленим припущенням, що стосуються особливої ​​небезпеки великих разових доз алкоголю 31 .

14 Leon DA, Saburova L., Tomkins S. et al. Hazardous alcohol drinking and premature mortality in Russia: a population based case-control study. Lancet 2007; 369: 2001-9; Tomkins S., Shkolnikov V., Andreev E. et al. Identifying the determinants of premature mortality in Russia: overcoming a methodological challenge. BMC.Public Health 2007; 7: 343.
15 Poikolainen K. Alcohol poisoning mortality in four Nordic countries. (28). 1977. Helsinki, Finland, The Finnish Foundation for Alcohol Studies. Alcohol Research in the Northern Countries; Jones AW, .Holmgren P. Comparison of blood-ethanol concentration in deaths attributed to acute alcohol poisoning and chronic alcoholism. J Forensic Sci. 2003; 48: 874-9.
16 Jones AW, Holmgren P. Comparison of blood-ethanol concentration in deaths attributed to acute alcohol poisoning and chronic alcoholism. J Forensic Sci. 2003; 48: 874-9.
17 Lahti RA, Vuori E. Fatal alcohol poisoning: medico-legal practices and mortality statistics. Forensic Sci.Int. 2002; 126: 203-9.
18 Helander A. Biological markers in alcoholism. J Neural Transm.Suppl 2003; 15-32.
19 Office for National Statistics. Mortality Statistics. Deaths registered in 2008. DR_08. 2009. London, ONS. DR.
20 Malyutina S., Bobak M., Kurilovitch S. et al. Relation between heavy and binge drinking and all-cause and cardiovascular mortality in Novosibirsk, Russia: a prospective cohort study. Lancet 2002; 360: 1448-54.
21 Zaridze D., Brennan P., Boreham J. et al. Alcohol and cause-specific mortality in Russia: a retrospective case-control study of 48,557 adult deaths. Lancet 2009 року; 373: 2201-14
22 Klatsky AL. Alcohol and cardiovascular health. Physiol Behav. 2009.
23 McKee M, .Britton A. The positive relationship between alcohol and heart disease in eastern Europe: potential physiological mechanisms. JRSoc.Med. 1998; 91: 402-7.
24 Lahti RA, Vuori E. Fatal alcohol poisoning: medico-legal practices and mortality statistics. Forensic Sci.Int. 2002; 126: 203-9.
25 Fauchier L, Babuty D, Poret P et al. Comparison of long-term outcome of alcoholic and idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur.Heart J. 2000; 21: 306-14.
26 Office for National Statistics. Mortality Statistics. Deaths registered in 2008. DR_08. 2009. London, ONS. DR.
27 Reynolds K., Lewis B., Nolen JD et al. Alcohol consumption and risk of stroke: a meta-analysis. JAMA 2003; 289: 579-88.
28 Chen L., Davey Smith G., Harbord RM et al. Alcohol intake and blood pressure: a systematic review implementing a Mendelian randomization approach. PLoS. Med. 2008; 5: e52.
29 McKee M., Britton A. The positive relationship between alcohol and heart disease in eastern Europe: potential physiological mechanisms. JR Soc. Med. 1998; 91: 402-7.
30 Klatsky AL Alcohol and cardiovascular health. Physiol Behav. 2009.
31 Sundell L., Salomaa V., Vartiainen E. et al. Increased Stroke Risk Is Related to a Binge Drinking Habit. Stroke 2008; 39: 3179-84